Title: COMUNE DI ______________________________
Author: EDk Editore
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Company: FOTOCOMPOSIZIONE RG

ALLEGATO A
     		COMUNE DI SINNAI
Città Metropolitana di Cagliari
Cod. Fiscale 80014650925 – Part. IVA 01331610921
Settore Lavori Pubblici e Servizi Tecnologici

OGGETTO: | Richiesta di partecipazione alla manifestazione di interesse per la costituzione di un elenco di operatori economici da invitare alla procedura ai sensi dell’art. 36, comma 2 lett. C-bis) e 7 del D.Lgs.50/2016 per l’esecuzione dei lavori da eseguirsi nel PARCO TERRITORIALE E URBANO DELLA PINETA DI SINNAI
FASC: 814
CUP: J14H17000270005 

	Alla Stazione Appaltante
		  Comune di Sinnai
		 Parco delle Rimambranze s.n.
		 Sinnai.

Valore dell’appalto euro 396.824,69, compresi €. 113.378,48 per l’affidamento di lavori analoghi ai sensi dell’art. 63 comma 5 del D.lgs. n. 50/2016
Importo a base di gara euro 283.446,21 (compresi oneri per la sicurezza di €. 8.484,48)
Istanza di partecipazione alla gara e connesse dichiarazioni.

Il/la sottoscritto/a ........................................................................................................................................ nato/a a ............................................................................................................... il ............................................ in qualità di ......................................................................................................................................................... dell’impresa ...................................................................................................................................................... con sede in (Via, n. civ., cap. Comune, Provincia) ...............................................................................................
con codice fiscale n. ........................................................................................................................................ con partita IVA n. ................................................................................................................................................
PEC   ......................................................................., Telefono ……………………………..…, fax ……………………….……..
CHIEDE
di essere invitato alla procedura negoziata in oggetto come:

☐	impresa singola; 
☐	consorzio 		☐stabile 	☐ ex art. 45, comma 2, lett. b) D.Lgs. n. 50/2016 s.m.i.;
☐	impresa singola avvalente con l’impresa/e ausiliaria/e .............................................................................
	……………………………………………………………………………………………………………………….;
☐ 	capogruppo di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo
	☐ orizzontale  ☐ verticale  ☐ misto con le imprese …………………………………………………….........
	……………………………………………………………………………………………………………..................
	……………………………………………………………………………………………………………..................
☐  	mandante una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo
	☐ orizzontale  ☐ verticale  ☐ misto con le imprese …………………………………………………….........
	……………………………………………………………………………………………………………..................
	……………………………………………………………………………………………………………..................
☐  	impresa consorziata indicata dal consorzio quale impresa esecutrice;
☐	impresa aggregata capofila ……………………………………………………………………………….. della aggregazione tra imprese aderenti al contratto di rete ai sensi dell’art. 3, comma 4-ter del decreto-legge 10 febbraio 2009 n. 5 convertito con legge 9 aprile 2009 n. 33 e segnatamente tra l’impresa richiedente e le ulteriori imprese aggregate ….……………………………………………………………………………….

☐	impresa aggregata ……………………………………………………………………………….. aderente al contratto di rete ai sensi dell’art. 3, comma 4-ter del decreto-legge 10 febbraio 2009 n. 5 convertito con legge 9 aprile 2009 n. 33 e segnatamente tra l’impresa aggregata capofila ………………………………… e le ulteriori imprese aggregate ….……………………………………………………………………………….

A tal fine ai sensi degli articoli 46, 47 e 77-bis del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, e successive modifiche, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo d.P.R.
n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA:

a)	di possedere tutti i requisiti di ordine generale di cui all’articolo 80 del D.Lgs. 50/2016 s.m.i.;
b)	di essere in possesso di attestazione di qualificazione (SOA), ai sensi dell’art. 60 del DPR n. 207/2010 e art. 84 del D.lgs. n. 50/2016 s.m.i. nelle categorie e classifiche adeguate ai lavori da assumere, ☐ in proprio  ☐ tramite avvalimento  ☐ tramite R.T.I. da costituire o già costituito;
c)	di aver preso visione degli elaborati progettuali dell’intervento di che trattasi e di essere interessato alla partecipazione alla procedura in oggetto;
d)	di essere iscritto alla piattaforma SardegnaCAT, alla Categoria AQ22AC23, oppure di essere iscritto alla Categoria ……………………………………………………… (AQ22AC23, AQ22AC24, AQ22AC25, AQ22AC26);
e)	di essere a conoscenza che la presente richiesta, non costituisce proposta contrattuale e non vincola in alcun modo la Stazione Appaltante che sarà libera di seguire anche altre procedure e che la stessa Stazione Appaltante si riserva di interrompere in qualsiasi momento, per ragioni di sua esclusiva competenza, il procedimento avviato, senza che i soggetti richiedenti possano vantare alcuna pretesa;
f)	di essere a conoscenza che la presente dichiarazione non costituisce prova di possesso dei requisiti generali e speciali richiesti per l’affidamento dei lavori che invece dovrà essere dichiarato dall’interessato ed accertato dalla Stazione Appaltante nei modi di legge in occasione della procedura negoziata di affidamento.

Data ........................................

		 F.to digitalmente
	..................................................................

N.B.: La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di valido documento di identità del sottoscrittore.