All. 1 Modulo di Manifestazione di Interesse 

	Comune di Atzara
Provincia di Nuoro 
Ufficio tecnico
via Vittorio Emanuele, 37 - 08030 ATZARA (Nu) c.f. e P.Iva 00162890917
ufficio.tecnico@comune.atzara.nu.it  ufficio.tecnico@pec.comune.atzara.nu.it  

Tel. 0784/65205 - Fax. 0784/65380	

ISTANZA DI AMMISSIONE ALLA PROCEDURA E DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE IN MERITO AI REQUISITI DI ORDINE GENERALE E PROFESSIONALE
ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445

Al Comune di Atzara
Via Vittorio Emanuele 37 
08030 Atzara

OGGETTO: MANIFESTAZIONE DI INTERESSE RELATIVA ALL’AVVISO ESPLORATIVO PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI PULIZIA DEGLI IMMOBILI COMUNALI MEDIANTE PROCEDURA NEGOZIATA AI SENSI ART. 36 DEL D.LGS. N.50/2016 - PERIODO 01 Giugno 2017 – 31 Maggio 2020 -  CODICE CIG Z201D7DB83

 (Da compilare e sottoscrivere ai sensi dell’art. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 da parte dell’impresa / società / consorzio e, nel caso di imprese associate o consorziate ai sensi dell’art. 45 comma 2 del D.Lgs. 50/2016 da parte di ogni soggetto facente parte dell’ATI e del Consorzio) 

Il sottoscritto		
Nato a		
Residente a 		
In via		
Codice fiscale		
Posta elettronica		
Posta elettronica certificata		
In qualità di 		
Della ditta/consorzio/raggruppamento etc.		
Con sede legale in		
Nella via		
Codice fiscale/partita Iva		
telefono		
Posta elettronica certificata (dato obbligatorio)		
Matricola Inps		
Matricola Inail		

Letto, compreso e accettato l’avviso esplorativo per manifestazione di interesse relativo alla procedura in oggetto approvato con determinazione del Responsabile del Servizio Tecnico n. 37 del 21/02/2017

MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE

ad essere invitato a partecipare alla procedura di affidamento, ex artt. 36 e 95 del D.Lgs. n. 50/2016, del SERVIZIO DI PULIZIA ED IGIENIZZAZIONE DEGLI IMMOBILI COMUNALI PER IL PERIODO COMPRESO TRA IL 01 GIUGNO 2017 ED 31 MAGGIO 2020 -  CODICE CIG Z201D7DB83, a tal fine

DICHIARA

sotto la propria responsabilità, ai sensi degli art. 46 e 47 e consapevole delle dichiarazioni mendaci del D.P.R. n. 445/2000 e s.m.i., quanto segue: 

1)	che la ditta parteciperà alla procedura di affidamento come (barrare la cesella corrispondente):
  
•	imprenditore individuale ai sensi dell’art. 45 comma 2 lett. a) del D.Lgs n. 50/2016;  
•	consorzi ai sensi dell’art. 45 comma 2 lett. b) del D.Lgs n. 50/2016;  
•	consorzi stabili, ai sensi dell’art. 45 comma 2 lett. c) del D.Lgs n. 50/2016;  
•	raggruppamenti temporanei di concorrenti ai sensi dell’art. 45 comma 2 lett. c) del D.Lgs n. 50/2016;  
•	consorzi ordinari di concorrenti ai sensi dell’art. 45 comma 2 lett. d) del D.Lgs n. 50/2016;  ;  
•	aggregazioni tra le imprese ai sensi dell’art. 45 comma 2 lett. e) del D.Lgs n. 50/2016;  ;  
•	i soggetti che abbiano stipulato il contratto di gruppo europeo di interesse economico (GEIE) ai sensi del decreto legislativo 23 luglio 1991, n. 240 (art. 45 comma 2 lett. a) del D.Lgs n. 50/2016);

2)	che la ditta che rappresenta (nelle forme dichiarate al punto precedente) soddisfa le condizioni ed i requisiti di ordine professionale previsti dall’AVVISO Esplorativo per Manifestazione di Interesse, a tal fine il concorrente dichiara:

•	di essere iscritto al registro delle imprese della Camera di commercio della provincia di __________________ al numero REA________________ e forma giuridica ______________________________________________ per l’attività inerente la natura del servizio da affidare; 
•	di essere iscritto alla centrale Regionale di committenza Sardegna Cat nella categoria “AL 23 AC “servizi di pulizia uffici, scuole e apparecchiature per ufficio” con la seguente denominazione ________________________________________________________________________________________;
•	di aver gestito, con buon esito, nel triennio almeno un servizio analogo; 
•	che il destinatario di detto servizio è (indicare il destinatario pubblico o privato) ________________________________________________________________________________________;
•	che detto servizio si è svolto dal _____________ al ______________;

3)	che la ditta che rappresenta (nelle forme dichiarate al punto precedente) ed i suoi rappresentanti soddisfano le condizioni ed i requisiti di ordine generale previsti dall’AVVISO Esplorativo per Manifestazione di Interesse, a tal fine il concorrente dichiara, nei propri confronti e nei confronti degli ulteriori soggetti previsti dall’art. 80, comma 3, del D.Lgs n° 50/2016:
g  l’assenza delle condizioni di esclusione previste nell’articolo 80 codice dei contratti;
g insussistenza delle cause di esclusione di cui all’art.9, co.2, lett.c) del D.Lgs 231/2001 e ss.mm.ii;
g essere in regola, ai sensi dell’art.17 della legge 12/03/1999, n.68, con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili;
g  “non essersi avvalsi dei piani di emersione di cui alla Legge n.383/2001 e s.m.i. oppure di essersene avvalsi, ma che il periodo di emersione si è concluso. I soggetti che si avvalgono dei piani individuali di emersione sono esclusi dalle gare d’appalto pubbliche fino alla conclusione del periodo di emersione;
g L’accettazione delle clausole del patto d’integrità, allegato al presente invito che sottoscritto dal concorrente, deve essere prodotto unitamente alla documentazione di gara;
g La  regolarità contributiva prevista dalla norma;

4)	di autorizzare il Comune di Atzara al trattamento dei dati personali ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 per gli adempimenti relativi alla presente procedura. 
Si allega la fotocopia di un proprio documento di riconoscimento in corso di validità. 

Luogo e data_________________ _______________________ 

             Firma autografa 
                    oppure 
     Firma elettronica digitale