ALLEGATO A

RICHIESTA ISCRIZIONE
AVVISO PUBBLICO PER LA FORMAZIONE DI UN ELENCO DI OPERATORI ECONOMICI PER L’AFFIDAMENTO DI SERVIZI E FORNITURE, AI SENSI DELL’ARTICOLO 36 DEL D. LGS. 50/16

Il/La sottoscritto/a_____________________________, nato/a a ________(____) il _______________ residente in 
_________________________(_________) in via/piazza_________________________ in qualità di 

 titolare/legale rappresentante della _______________________ con sede in _______________________, 
P. Iva ___________________, Cod.Fiscale __________________________________________________,di 
seguito anche solo “Impresa” ,

oppure: in qualità di Procuratore Speciale, giusta procura speciale autenticata nella firma in data____________ dal 
Notaio_________________di______________________in data_________________Rep. N.________, e legale 
rappresentante della ___________ con sede in_______________________, 
P.Iva_____________________________, Cod. Fiscale___________________ di seguito anche solo “Impresa”,

Telefono___________________________________________, Fax___________________________________,
E-mail________________________________________, PEC________________________________________.

CHIEDE
 DI ESSERE ISCRITTO NELLʼELENCO DEGLI OPERATORI ECONOMICI DEL GAL MARMILLA NELLE SEGUENTI CATEGORIE:
(barrare le caselle di interesse)
 materiale informatico hardware e software;
 apparecchi telefonici fissi e mobili;
 arredi per ufficio e complementi dʼarredo;
 segnaletica ambientale e di sicurezza e strumenti per la sicurezza (es. estintori);
 materiale di comunicazione, inclusi gadget e simili;
 organizzazione di eventi;
 catering e generi alimentari;
 trasporti, traslochi e facchinaggio;
 polizze fideiussorie;
 organizzazione di mostre, conferenze, convegni e seminari ed altre manifestazioni nazionali ed internazionali;
 prenotazioni alberghiere e biglietteria aerea, ferroviaria, navale e mezzi di trasporto locale, viaggi;
 servizi giornalistici, grafici e di comunicazione riguardanti lʼattività dellʼente in forma scritta, audiovisiva e via internet;
 assistenza informatica su hardware, software, siti web, reti, ect.;
 formazione sicurezza sul lavoro.

E IN RELAZIONE A TALE RICHIESTA,
- ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 76 del DPR 445/2000 e s.m.i., consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di rilascio di dichiarazioni mendaci e/o formazione di atti falsi e/o uso degli stessi,
- consapevole, altresì, che qualora emerga, anche con controlli effettuati a campione dal Gal Marmilla, la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, questa Impresa decadrà dai benefici per i quali la stessa è stata rilasciata,

DICHIARA
1) di richiedere l’iscrizione nelle categorie sopra indicate dell’elenco (barrare la voce di interesse) come:
 Impresa individuale;
 Società;
 Consorzio tra società cooperative di produzione e lavoro costituito a norma della Legge n° 422 del 25/06/1909;
 Consorzio tra imprese artigiane di cui alla Legge 08/08/85 n° 443;
 Consorzio stabile di cui alla lettera c) dellʼart. 45 del D.Lgs. n° 50/2016;
 Raggruppamenti temporanei di concorrenti di cui alla lettera d) dell’art. 45 del D. Lgs. n° 50/2016;
 Consorzio ordinario di concorrenti di cui allʼart. 2602 del C.C. indicato alla lett. e) dell’art. 45 del D.Lgs. n° 50/2016,
che concorre per i seguenti consorziati per i quali opera il divieto di partecipare alla gara in qualsiasi altra forma
1.	______________________________________
2.	______________________________________
3.	----------------------------------------------------------------
4.	_______________________________________

 Soggetti che abbiano stipulato contratto di rete di cui alla lettera f) dell’art.45 del D.Lgs. n° 50/2016;
 Soggetti che abbiano stipulato il contratto di gruppo europeo di interesse economico (GEIE) di cui alla lett.g) dell’art.45 del D. Lgs. n° 50/2016;
 Operatore economico stabilito in Stati diversi dallʼItalia;
 Altro operatore economico:____________________________________________;

2) che ai fini dell’acquisizione  del DURC:
matricola e sede INPS di pertinenza sono le seguenti: _____________________________________;
matricola e sede INAIL di pertinenza sono le seguenti: ____________________________________.

3) che l’Impresa è iscritta all'Ufficio del Registro delle Imprese presso la Camera di Commercio competente per territorio (se cittadino italiano) ovvero che è regolarmente iscritta al registro professionale per l’esercizio dell’attività di imprenditore in base alla legge in vigore nello Stato di appartenenza (per i cittadini stranieri) e che risultano i seguenti dati :
C.C.I.A.A./albo delle imprese artigiane della C.C.I.A.A. di__________________________________________
Numero di iscrizione_______________________________________________________________________
Data di iscrizione_________________________________________________________________________
Durata della ditta/data termine_______________________________________________________________
Forma giuridica___________________________________________________________________________
Titolari__________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Soci: ___________________________________________________________________________________
Direttori tecnici:___________________________________________________________________________
Amministratori muniti di rappresentanza:___________________________________________________________________________
Soci accomandatari________________________________________________________________________

4) Che nei confronti dei suddetti soggetti non ricorrono le condizioni di cui all’art. 80 Commi 1 e 2 del D. Lgs. n°  50/2016,

5)  Che nell’anno antecedente la data di pubblicazione dellʼavviso non vi sono soggetti cessati dalla carica di titolare e/o direttore tecnico  e/o amministratore munito dei poteri di rappresentanza e/o socio (accomandatario, in caso di società in accomandita semplice);
ovvero
 Che nell’anno antecedente la data di pubblicazione dellʼavviso sono cessati dalla carica di titolare e/o direttori tecnici  e/o amministratore munito dei poteri di rappresentanza e/o soci (accomandatari, in caso di società in accomandita semplice) i Sigg:
NOME	CODICE FISCALE	CARICA 	

			

 Che nei confronti delle persone su indicate non ricorrono le condizioni di cui all’art. 80 Commi 1 e 2 del D. Lgs. n° 50/2016,
ovvero
Che nonostante il fatto che per una o più delle persone indicate ricorra una delle condizioni di cui all’art. 80 Commi 1 e 2 del D. Lgs. n° 50/2016, l’impresa ha adottato i seguenti atti o le seguenti misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6) Di (indicare barrando l’apposita casella):
 non trovarsi in una situazione di controllo di cui allʼart. 2359 c.c. con nessun richiedente lʼiscrizione al medesimo elenco e/o alle medesime categorie;
oppure
 trovarsi in una situazione di controllo di cui allʼart. 2359 del c.c. e che le imprese rispetto alle quali si trova in situazioni di controllo diretto o come controllante o come controllato sono le seguenti: (denominazione, ragione sociale e sede) specificando il tipo di controllo (diretto o indiretto):
______________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________;

  

DICHIARA INOLTRE 
di accettare espressamente, senza condizione o riserva alcuna, tutte le prescrizioni contenute nel presente avviso;
di non aver commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate da Amministrazioni Pubbliche e non esistono condizioni ostative alla stipula di contratti con la Pubblica Amministrazione;
di non aver commesso un errore grave nell'esercizio della propria attività;
di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali e assistenziali a favore dei lavoratori, secondo la legislazione italiana o quella del Paese in cui sono stabiliti;
di essere in regola con gli obblighi derivanti dalle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, ai sensi e per gli effetti dell’articolo 17 del D.lgs. 68/99, laddove sussistenti; 
di essere in regola con l’applicazione della normativa della sicurezza sul luogo di lavoro (D.Lgs. 81/2008), in materia di prevenzione infortunistica;
di essere a conoscenza che la presente dichiarazione non costituisce prova di possesso dei requisiti generali e speciali richiesti per l’affidamento dei contratti di fornitura di beni e servizi, che, invece, dovrà essere dichiarato dall’interessato, e accertato dal GAL Marmilla, nei modi di legge, in occasione della procedura negoziata di affidamento;
di essere consapevole che, qualora fosse accertata la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, questa Impresa decadrà dai benefici per i quali è stata rilasciata e si procederà nei propri confronti per il ristoro dei danni.

__________________________________
                        Luogo e data

                                                                                                                                Il legale rappresentante

_______________________________________
                                                                                                                                       (Timbro e firma)

Dichiara, inoltre, di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del D.Lgs., n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito dell’iscrizione nell’Elenco Fornitori del Gal Marmilla e per gli eventuali inviti ad offrire, 

__________________________________
                        Luogo e data

                                                                                                 Il legale rappresentante
_______________________________________
                     (Timbro e firma)

Allega:
 Fotocopia di un documento d’identità in corso di validità al momento della presentazione della presente domanda;
 Elenco e descrizione dei principali servizi svolti nell’ambito dell’area per cui richiede l’iscrizione all’elenco, contenente l’autorizzazione a utilizzare i dati personali.