Allegato A/1

DOMANDA DI AMMISSIONE E DICHIARAZIONE A CORREDO DELLA DOMANDA E DELL’OFFERTA

Al Comune di Serrenti
Settore dei Servizi Sociali 
Via Nazionale n. 182
CAP 09027 Serrenti (Sud Sardegna)

Oggetto: Procedura aperta per l’affidamento a cooperativa sociale del tipo b) della gestione dei servizi di pubblica utilità servizio civico comunale, per il sostegno a famiglie e persone in situazioni di povertà e disagio.  CIG   68945445B1     CPV 85320000-2        NUTS ITG2B

Istanza di ammissione alla gara e connessa dichiarazione

Il sottoscritto …………………………………………………… nato il ………………………..…… a
……………………………………... in qualità di …………………………………………………. dell’impresa ……………………………………………. con sede in …………………………………… con codice fiscale n… …………………………………… con partita IVA n …………………………………. con la presente

CHIEDE

Di partecipare alla gara in epigrafe(vedi nota 1):

come impresa singola

Oppure

come capogruppo di un’associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto già costituito fra le seguenti imprese:
………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………

Oppure

come capogruppo di un’associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto da costituirsi fra le seguenti imprese:
…………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………

Oppure

come mandante di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto già costituito fra le imprese:
…………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………

Oppure

come mandante di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto da costituirsi fra le seguenti imprese:
…………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………

Oppure

altro (specificare la denominazione e la natura giuridica)
…………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………

Il sottoscritto, inoltre, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e s.m.i. consapevole
delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000 e s.m.i., per le ipotesi di falsità
in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate.

DICHIARA

1)	di non trovarsi in alcuna delle condizioni di esclusione previste nell’articolo 80, del D.lgs 50/2016 (vedi nota 2).

2)	

•	la propria condizione di non assoggettabilità agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge n. 68/99 (nel caso di concorrente che occupa non più di 15 dipendenti oppure nel caso di concorrente che occupa da 15 a 35 dipendenti qualora non abbia effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000).
Oppure
•	la propria ottemperanza agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge n. 68/99 (nel caso di concorrente che occupa più di 35 dipendenti oppure nel caso di concorrente che occupa da 15 a 35 dipendenti che abbia effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000).

AI fini del comma 5, lettera m), dell’art. 80 del D. Lgs 50/2016. Il concorrente allega, alternativamente:

•	la dichiarazione, resa ai sensi di legge, di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all’articolo 2359 del codice civile rispetto ad alcun soggetto, e di aver formulato l’offerta autonomamente;
•	la dichiarazione, resa ai sensi di legge, di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all’articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l’offerta autonomamente;
•	la dichiarazione, resa ai sensi di legge, di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in situazione di controllo di cui all’articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l’offerta autonomamente.

(Nelle ipotesi di cui alle lettere a), b) e c), la stazione appaltante esclude i concorrenti per i quali accerta
che le relative offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale, sulla base di univoci elementi. La
verifica e l’eventuale esclusione sono disposte dopo l’apertura delle buste contenenti l’offerta economica)

DICHIARA, INOLTRE:

1)	di mantenere regolari posizioni previdenziali ed assicurative presso l’INPS e, l’INAIL e di essere in regola con i relativi versamenti;

2)	di non partecipare alla gara in più di un raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario ovvero anche in forma individuale qualora si partecipi alla gara in raggruppamento o consorzio;

3)	di non incorrere nei divieti di cui agli artt. 48 del D.lgs. 50/2016;

4)	di essere in regola con gli adempimenti in materia di contributi sociali e previdenziali a favore dei lavoratori dipendenti ex L. 266/2002 e secondo la legislazione vigente;

5)	di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, ai sensi della Legge 12/3/1999 n. 68; e che le relative verifiche potranno essere svolte presso il competente Ufficio (indicare l’Ufficio competente al quale rivolgersi al fine della verifica);

6)	che l’impresa non si è avvalsa di piani individuali di emersione di cui all’art. 1 bis, comma 14 della legge n. 383/2001 e s.m.i.;

Oppure

•	che l’impresa si è avvalsa di piani individuali di emersione di cui all’art. 1 bis, comma 14 della legge n. 383/2001 e s.m.i., ma che il periodo di emersione si è concluso entro il termine ultimo di presentazione dell’offerta;

7)	Che all’impresa non è stata applicata la sanzione interdittiva prevista dall’art. 9, secondo comma, lettera a) e/o c) del D. Lgs. n. 231/2001 emessa anche in sede cautelare;

8)	che l’impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura della Provincia di: ………………………………. per le seguenti attività: ………………………………………………………………………………………………. e che i dati dell’iscrizione sono i seguenti (per le ditte con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell’Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza): 
numero di iscrizione …………………………………………………………………… 
data di iscrizione ……………………………………………………………………… 
durata della ditta/data termine ……………………………………………………… 
forma giuridica ………………………………………………………………………. 
titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e il luogo di residenza):
…………………………………………………………………………………………………………………
(N.B.) indicazione dei nominativi delle persone delegate a rappresentare ed impegnare legalmente l’impresa:
-	in caso di impresa individuale, il nominativo del titolare e del direttore tecnico;
-	in caso di s.n.c., il nominativo di tutti i soci e del direttore tecnico;
-	in caso di s.a.s., il nominativo di tutti i soci accomandatari e del direttore tecnico;
-	in caso di altro tipo di società o consorzio, il nominativo di tutti gli amministratori muniti di rappresentanza e del direttore tecnico o il socio unico, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci;
Oppure

•	Che l’impresa non è soggetta all’obbligo di iscrizione alla C.C.I.A.A. come da allegata copia dell’atto costitutivo e dello statuto;

9)	iscrizione all'Albo Regionale istituito di cui alla L. R. 22/4/1997 n. 16, per la categoria adeguata all’oggetto dell’appalto al n. ______________ in data ______________________;

Oppure

•	iscrizione all’Albo regionale di cui alla L. 388/2000 e finalità statutarie coerenti con l’oggetto della presente gara n. ______________ in data ______________________;

Oppure

•	iscrizione in albi equivalenti nell'ambito del territorio nazione o della Comunità Europea di seguito indicati: (denominazione albo ed estremi di iscrizione), iscrizioni e requisiti di cui alla L. 118/2005:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Oppure

•	per le imprese sociali il possesso dei requisiti di cui alla L. 118/2005 e al D.Lgs. 155/2006 e in particolare:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

DICHIARA

1)	che il fatturato globale d’impresa negli ultimi tre esercizi finanziari (2015/2014/2013) è il seguente:

anno ______ importo ______________________
anno ______ importo ______________________
anno ______ importo ______________________

2)	che il fatturato d’impresa in servizi nel settore di attività oggetto dell'appalto, realizzato negli ultimi tre anni finanziari (2015 -2014-2013) è il seguente:

-	anno __________ importo ______________________ Oggetto ______________________
Committente ____________________________________ Durata _____________________________
Periodo dal ______________ al ________________
-	anno __________ importo ______________________ Oggetto ______________________
Committente ____________________________________ Durata _____________________________
Periodo dal ______________ al ________________
-	anno __________ importo ______________________ Oggetto ______________________
Committente ____________________________________ Durata _____________________________
Periodo dal ______________ al ________________

3)	che il personale da impiegare è in possesso del seguente titolo di studio:___________________________________________________________________________

e della seguente esperienza lavorativa:

-	Oggetto del servizio _____________________________________________________ 

Committente del servizio _________________________________________________ 

Durata _____________________________ Periodo di svolgimento dal ______________ al 

_________________ importo __________________________________

4)	l’impegno, in caso di aggiudicazione, ad impiegare personale in possesso della professionalità richiesta (titoli di accesso, titoli di studio ed esperienza lavorativa specifica);

5)	che la capacità organizzativa di cui si dispone è idonea a garantire un'ottima e puntuale esecuzione del servizio;

6)	che il prezzo d'appalto è nel suo complesso, remunerativo e tale da consentire l'offerta effettuata;

7)	di aver valutato tutte le circostanze generali, particolari o locali e le clausole indicate nel capitolato che possono influire sul servizio e sulla determinazione del prezzo offerto;

8)	di avere tenuto conto nella formulazione dell’offerta degli obblighi connessi alle disposizioni in materia di sicurezza sui luoghi di lavoro, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza e degli obblighi derivanti dall’applicazione del CCNL o dalle norme vigenti in materia di contrattazione;

9)	attesta l’osservanza, all’interno della propria azienda, degli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa;

10)	che il servizio oggetto dell'appalto avverrà nel pieno rispetto del capitolato con la consapevolezza che l'inottemperanza a tale impegno costituirà inadempimento contrattuale ai sensi degli artt. 1456 e ss. del c.c.;

11)	di aver preso integrale visione e di accettare senza riserve né condizioni tutte le norme e disposizioni contenute nel Bando di gara, nel Disciplinare, nel Capitolato Speciale e nella normativa richiamata in tali atti;

12)	di aver preso integrale visione delle modalità di aggiudicazione e affidamento del servizio esplicitate nel Bando di gara, nel Disciplinare e nel Capitolato Speciale e di accettarle senza riserve né condizioni;

13)	che il servizio sarà svolto anche nel pieno rispetto degli elementi, offerti dal concorrente, ai fini della valutazione dell’offerta tecnica, con la consapevolezza che l’inottemperanza a tale impegno costituirà inadempimento contrattuale ai sensi degli artt. 1456 e ss. del C.C.;

14)	di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, a dare inizio al servizio, a pena di decadenza dall’aggiudicazione stessa e nelle more della stipula del contratto, entro il termine indicato dall’Amministrazione ai sensi dell’art. 32 del D.Lgs. 50/2016;

15)	di autorizzare, qualora un partecipante alla gara eserciti - ai sensi del D. Lgs. n. 241/90 - la facoltà di “accesso agli atti”, l’Amministrazione a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara;

Oppure:

•	di non autorizzare l’accesso agli atti inerenti le parti relative all’offerta tecnica che saranno espressamente indicate con la presentazione della stessa, ovvero delle giustificazioni dei prezzi eventualmente chieste in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale, indicando i motivi;

16)	di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 13 del D.Lgs. 196/03, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa, e si autorizza il Comune di Tempio Pausania al trattamento dei dati personali, ai sensi del D. Lgs. del 30.06.2006 n. 196;

17)	di impegnarsi alla stipula di apposite polizze assicurative che garantiscano il personale utilizzato e l'utenza;

Segue: indicazione dell’Ufficio dell’Agenzia delle Entrate presso il quale si è iscritti.

Segue: Indicazione, ai fini della verifica della regolarità contributiva (richiesta DURC), del contratto collettivo (CCNL) applicato, del numero di dipendenti e del numero di matricola INPS.

Segue: l'indicazione obbligatoria del domicilio eletto per le comunicazioni relative alla presente gara, del numero di fax e posta elettronica e/o pec (posta elettronica certificata) per le comunicazioni dell'Amministrazione, dando atto ed accettando che tutte le comunicazioni inerenti la procedura di gara saranno effettuate dal Comune mediante l'utilizzo del numero di fax e/o pec indicati, ai sensi e per gli effetti
dell'art. 52 del D. Lgs. 50/2016:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Se del caso:

Per il concorrente formato da un COSTITUENDO RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO DI IMPRESE O DI CONSORZIO ORDINARIO dichiarazione, sottoscritta da tutte le imprese/coop. associande (mandanti e mandataria), con la quale il legale rappresentante di ogni soggetto concorrente che farà parte del raggruppamento o del consorzio ordinario o del GEIE:

-	impegnarsi, in caso di aggiudicazione della gara a costituire un raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario o GEIE;

-	conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza a:____________________________

-	impegnarsi a conferire, per l’effettuazione del Servizio (indicare la denominazione del servizio oggetto di gara), in caso di aggiudicazione della gara, mandato collettivo speciale con rappresentanza a: _________________________ qualificato come mandatario, il quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e dei mandanti.

-	rendere procura al legale rappresentante del soggetto mandatario, il quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e dei mandanti per l’attuazione del servizio.

La suddetta dichiarazione dovrà contenere l'oggetto del servizio da appaltare

-	uniformarsi alla disciplina vigente in materia di raggruppamenti temporanei o consorzi ordinari di concorrenti o GEIE;

-	Impegnarsi a non modificare successivamente la composizione del raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario o GEIE e a rispettare tutte le norme vigenti in materia. (E' vietata qualsiasi modificazione alla composizione del raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario o GEIE rispetto a quella risultante dall'impegno a costituirla presentato in sede di offerta).

-	che nessun soggetto partecipa alla presente procedura di gara in altra forma, neppure individuale.

Per il CONSORZIO ORDINARIO di concorrenti o per il GEIE , nella dichiarazione devono essere riportati i dati dell’atto costitutivo del consorzio ordinario di concorrenti o del GEIE.

I SOGGETTI DI CUI ALLE LETTERE d), e), e g) art. 45 D.Lgs.. 50/2016 costituti o costituendi, pena l'esclusione, devono fornire una DICHIARAZIONE da cui risulti la COMPOSIZIONE del raggruppamento / consorzio / GEIE / con indicazione dei nominativi e della loro ragione sociale, indicazione DELLE PARTI E DELLE PERCENTUALI del servizio che saranno eseguite dai singoli componenti il Raggruppamento. 

NEL CASO DI OPERATORI ECONOMICI aventi sede, residenza o domicilio nei Paesi inseriti nelle BLACK LIST di cui al decreto del Ministro delle finanze del 4 maggio 1999 e al decreto del Ministro dell’economia e delle finanze del 21 novembre 2001) di essere in possesso dell’autorizzazione rilasciata ai sensi del D.M. 14 dicembre 2010 del Ministero dell’economia e delle finanze;

Allega:
1.	mandato collettivo irrevocabile: nel caso di associazione o consorzio o GEIE già costituito, con rappresentanza conferito alla mandataria per atto pubblico o scrittura privata autenticata, ovvero l’atto costitutivo in copia autentica del Consorzio o GEIE;
2.	garanzia a corredo dell'offerta;
3.	documento di identità per ogni dichiarazione prodotta.

DATA 											FIRMA

______________________							_______________________

N.B.
La presente dichiarazione, resa ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 445/2000 , deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore in corso di validità.

NOTE:
(1). Barrare una sola casella per l’ipotesi che interessa ovvero cancellare l’ipotesi che non ricorre.
(2). Dichiarazione da produrre per tutti i soggetti muniti di legale rappresentanza.