All. B (facsimile domanda di partecipazione) 
Al Comune di Serrenti 
Via Nazionale 182 
09027 Serrenti (Sud Sardegna) 

OGGETTO: “DOMANDA DI PARTECIPAZIONE PER L’INSERIMENTO NELL’ELENCO DEGLI AVVOCATI PER IL CONFERIMENTO DI INCARICHI LEGALI DA PARTE DELL’AMMINISTRAZIONE COMUNALE DI SERRENTI”

Professionista singolo 
Il/La sottoscritto/a …..…………..……..………………..………………………………………………………………………………..
nato/a il ……...…………………………………………………… a ……….………………………….……….…………………………… codice fiscale/P.IVA ………….………….………………………………………………………………….……………………………… residente in ……………..……………………………………… via …………………………………….…………………………………. con studio in ……….……….………………………………………via ……………………….....………….…..………………………. telefono ………………………..………………………………. fax ………………….…………………….……………………………. e-mail …..………………………..…………………………………………………………..………………………………………………… PEC …………………………………………………………………………………..…………………………………………………………….. 
-	In possesso del titolo di studio di laurea in: ……………………… …………………………………………… ……………………………………….……………………………………………………………………………………………………. conseguito presso l’Università degli studi di ..……………….……………………………………………………..; 
-	iscritto all'albo professionale degli Avvocati, con abilitazione all'esercizio della professione dal …………………………………………….; 
-	I scritto all’Albo dei Cassazionisti (barrare la casella che interessa)  NO   S I   dal ………..…………… 

Studio Legale Associato 
Il/La sottoscritto/a …………..………………………..……………………………………………………………………………………. nato/a il ……...…………………………………………………… a ……….………………………………….…………………………… codice fiscale/P.IVA ……….………….………………………………………………………………….………………………………. residente in ……………..……………………………………… via …………………………………….………………………………… con studio in ……….……….………………………………………via ……………………….....………….…..…….................... telefono ……………………………………………………………. fax ………………….……………...…………………………………. e-mail …..……………………..…………………………………………………………..…………………………………………………… PEC ………………………………………………………………………………..………………………………………………………………..
-	In possesso del titolo di studio di laurea in: …………………………………………………………………… ……………………………………….…………………………………………………………………………..………………………. conseguito presso l’Università degli studi di ..……………….……………………………………………; 
-	Iscritto all'albo professionale degli Avvocati, con abilitazione all'esercizio della professione dal …………………………………………….; 
-	Iscritto all’Albo dei Cassazionisti (barrare la casella che interessa) NO   S I   dal ………..………… 

I nominativi dei soggetti che espleteranno l’incarico e della persona fisica incaricata del coordinamento sono i seguenti: 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

CHIEDE

L’iscrizione nell’elenco degli Avvocati del Comune di Serrenti per il conferimento di incarichi di patrocinio e difesa dell’Ente. 

A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 e consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. citato per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci. 

DICHIARA

a)	Di essere in possesso della cittadinanza italiana, ovvero ________________________________; 
b)	Di godere dei diritti civili e politici; 
c)	Di non versare nelle condizioni di cui all’art. 80 D. Lgs. 18/04/2016 n. 50; 
d)	Di essere iscritto all'albo professionale degli Avvocati di _______________________________, numero di iscrizione________________________________, data di iscrizione ___________________________; 
e)	Di non avere subito sanzioni disciplinari attivate dall'Ordine in relazione all'esercizio dell'attività professionale; 
f)	Di non essere interessati da cause ostative a norma di legge per contrattare con la Pubblica Amministrazione; 
g)	Di non essere risultati destinatari di una sentenza di condanna, con sentenza passata in giudicato ovvero con sentenza di applicazione della pena su richiesta formulata ai sensi dell'art. 444 del codice di procedura penale (c.d. patteggiamento) per qualsiasi reato che incida sulla moralità professionale, o per delitti finanziari ovvero per partecipazione ad un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio di proventi da attività illecita; 
h)	Di non trovarsi in situazioni di incompatibilità, inconferibilità o conflitto di interessi con l’Ente, come previsto dall’ordinamento giuridico e dal codice deontologico forense; 
i)	Di essere in regola con il pagamento di imposte, tasse e contributi in favore dell’erario, di enti pubblici e della cassa di previdenza professionale; 
j)	Di essere in possesso di polizza assicurativa per la copertura della responsabilità professionale (indicare gli estremi) ____________________________________________________________; 
k)	Di non trovarsi nelle condizioni di esclusione previste dal D. Lgs. 06/09/2011, n. 159 e successive modificazioni ed integrazioni (normativa antimafia); 
l)	Di non avere in corso controversie, sia giudiziali che extragiudiziali, contro il Comune di Serrenti, sia in proprio, sia in nome e per conto di propri clienti, sia, in caso di Studio associato, da parte degli avvocati associati; 
m)	Di non aver rappresentato e difeso, negli ultimi due anni, controparti del Comune di Serrenti in cause civili, penali, amministrative, in procedimenti stragiudiziali, ecc.; 
n)	Di impegnarsi a non accettare incarichi da terzi, pubblici e/o privati, contro il Comune di Serrenti durante il periodo di iscrizione nell’elenco. 
o)	Di possedere specifica preparazione nei seguenti ambiti (esprimere opzione al massimo per due sezioni): 
•	Civile 
•	Amministrativo 
•	Penale 
•	Tributario 
•	Previdenziale e del lavoro 
p)	Di accettare senza riserve le condizioni dell'avviso oggetto della presente domanda. 
q)	Di autorizzare il Comune di Serrenti, ai sensi e per gli effetti del D. Lgs. 30/06/2003 n. 196, al                                                              trattamento dei propri dati personali, anche a mezzo di strumenti informatici, nell'ambito dei procedimenti per i quali la presente dichiarazione viene resa. 

Allega: 
•	Copia di un documento di identità in corso di validità del sottoscrittore 
•	Copia dell’avviso pubblico sottoscritto in ogni sua pagina per accettazione 
•	Curriculum professionale datato e sottoscritto 

In caso di studio associato la domanda di iscrizione dovrà essere sottoscritta dal titolare e da tutti gli associati.
 
Luogo e data____________________                  		Firma_________________________

N.B. Ai sensi del D.P.R. 445/2000 art. 39, la sottoscrizione non è soggetta ad autenticazione e potrà essere sostituita da firma digitale formato p7m per le domande che verranno inviate via pec.