Title: COMUNE DI ______________________________
Author: EDk Editore
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Company: FOTOCOMPOSIZIONE RG

ALLEGATO A

| ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALLA MANIFESTAZIONE DI INTERESSE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA AI SENSI DEL D.P.R. 445/2000.

OGGETTO: FASC. 923 - Indagine di mercato per la selezione di professionisti finalizzata all’affidamento di incarichi professionali di progettazione, direzione lavori, contabilita’, e certificato di regolare esecuzione dei lavori di “PNRR MISSIONE 4: ISTRUZIONE E RICERCA Componente 1 – Potenziamento dell’offerta dei servizi di istruzione: dagli asili nido alle Università Investimento 1.1: Piano per asili nido e scuole dell’infanzia e servizi di educazione e cura per la prima infanzia - REALIZZAZIONE DI UN NUOVO ASILO NIDO IN VIA SANT'ISIDORO”, AVENTE CUP J15E22000390006
Importo a base di gara euro 72.368,48
Istanza di partecipazione alla manifestazione di interesse e connesse dichiarazioni.

Il/la sottoscritto/a ............................................................................................................................................... nato/a a ....................................................................................................... il .................................................... in qualità di ......................................................................................................................................................... dello studio/società/consorzio ........................................................................................................................... con sede in .......................................................................................................................................................... con codice fiscale n. ........................................................................................................................................... con partita IVA n. ................................................................................................................................................

C H I E D E

di partecipare alla procedura indicata in oggetto come:

Il/la sottoscritto/a .............................................................................................................................................. nato/a a ........................................................................................... il ............................................................... in qualità di ...................................................................................................................................................... dello studio/società/consorzio ............................................................................................................................. con sede in ..................................................................................................................................................... con codice fiscale n. ..................................................................................................................................... con partita IVA n. .......................................................................................................................................................

partecipante alla procedura indicata in oggetto come:
☐	libero professionista singolo;
☐	libero professionista associato (nelle forme di cui alla legge 23 novembre 1939, n. 1815); 
☐	legale rappresentante di una società di professionisti; 
☐	legale rappresentante di una società di ingegneria; 
☐	capogruppo o legale rappresentante del soggetto capogruppo di un raggruppamento temporaneo tra i soggetti di cui alle lettere a) b) c) e d), dell’art. 46, comma 1, del D.Lgs. 18 aprile 2016, n. 50 s.m.i.;
☐	consorzio stabile di società di professionisti e di società di ingegneria di cui all’art. 46, comma 1, lettera f) del D.Lgs. 18 aprile 2016, n. 50 s.m.i.; 
☐	operatore economico che svolge servizi di ingegneria ed architettura di cui all’art. 46, comma 1, del D.Lgs. n. 50/2016 s.m.i. stabilito in altri Stati membri dell’Unione Europea; 
☐	partecipante con l’operatore ausiliario……………………………………….;
☐	………………………………………………………………………………………………..;

A tal fine ai sensi degli articoli 46, 47 e 77-bis del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, e successive modifiche, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo d.P.R.
n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA:

a)	di possedere tutti i requisiti di ammissione previsti e prescritti per la selezione nell’avviso pubblico di manifestazione di interesse;
b)	di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nell’avviso pubblico di manifestazione di interesse;
c)	che l’indirizzo PEC e/o mail per qualsiasi comunicazione si renda necessaria da parte della Stazione Appaltante, incluso l’invito a presentare l’offerta, è il seguente: ……………………………….
d)	(nel caso di raggruppamento temporaneo di professionisti) che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo/capoprogetto a ………………………………………………………………….……………………………..…………..................………………………………………………………………….……………………………..…………...........;
e)	☐ (nel caso di raggruppamento temporaneo di professionisti) che, ai sensi dell’art. 24, comma 5 del D.Lgs. n. 50/2016 s.m.i, e dell’art. 4, comma 1, del DM MIT 2 dicembre 2016, n. 263 il giovane professionista laureato progettista risulta essere:
nome: ……………………………………………………………………………………………………
cognome: ……………………………………………………………………………………………….
titolo professionale: …………………………………………………………………………………....
data di nascita: …………………………………………………………………………………………
data di abilitazione professionale …………………………………………………………………….
qualifica nel gruppo: ..…………………………………………………………………..……………… 
f)	che i tecnici persone fisiche ☐ del consorzio stabile,  ☐ della società di ingegneria o  ☐ della società di professionisti, che seguiranno personalmente l’incarico saranno:

Num. | Qualifica e generalità del Tecnico | Data di conseguimento abilitazione | Natura del rapporto professionale | N. ordine prof. e Città sede dell’Ordine

e che la quota di partecipazione al raggruppamento, corrispondente alla percentuale di servizi che verranno eseguiti da ciascun concorrente è la seguente ……………………………………………….…. 
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
e la natura del servizio d’ingegneria che verrà eseguita da ciascun concorrente è la seguente ……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
g)	di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 10 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;
h)	di essere iscritto alla piattafroma CATSardegna alla categoria AP22AB23
i)	di essere a conoscenza che la presente richiesta, non costituisce proposta contrattuale e non vincola in alcun modo la Stazione Appaltante che sarà libera di seguire anche altre procedure e che la stessa Stazione Appaltante si riserva di interrompere in qualsiasi momento, per ragioni di sua esclusiva competenza, il procedimento avviato, senza che i soggetti richiedenti possano vantare alcuna pretesa;
j)	di essere a conoscenza che la presente dichiarazione non costituisce prova di possesso dei requisiti generali e speciali richiesti per l’affidamento dei lavori che invece dovrà essere dichiarato dall’interessato ed accertato dalla Stazione Appaltante nei modi di legge in occasione della procedura negoziata di affidamento.

Data ........................................

		 F.to digitalmente
	..................................................................

N.B.: La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di valido documento di identità del sottoscrittore.