Allegato B

OGGETTO: Indagine di mercato per la costituzione di un elenco di operatori economici da invitare alla procedura negoziata senza previa pubblicazione del bando di gara per l’affidamento dei lavori di “PNRR - MISSIONE 5 COMPONENTE 2 INVESTIMENTO/SUBINVESTIMENTO 2.2. "PIANI URBANI INTEGRATI" - MINT - COMUNE SINNAI (CA) - CITTÀ METROPOLITANA DI CAGLIARI - P.U.I. "ANELLO SOSTENIBILE PIANO URBANO INTEGRATO DELLA CITTÀ METROPOLITANA DI CAGLIARI" – REALIZZAZIONE DEL POLO SPORTIVO ACQUATICO DEL COMUNE DI SINNAI. AMPLIAMENTO E RIQUALIFICAZIONE DELLA PISCINA COMUNALE, AVENTE CUP: J18E22000020006

Dichiarazione lavori svolti

Il/la sottoscritto/a .............................................................................................................................................. nato/a a ............................................................................................................... il ............................................ in qualità di ...................................................................................................................................................... dell’impresa ...................................................................................................................................................... con sede in (Via, n. civico, cap. Comune, Provincia)
 ..................................................................................................................................................... con codice fiscale n. ........................................................................................................................................... con partita IVA n. ................................................................................................................................................
PEC ………………………………………………………………………………………………………………………...
Telefono ……………………………………………………… Cellulare ………………………………………………………
In qualità di 

	impresa singola; 
	consorzio stabile 	 ex art. 65, comma 2, lett. b) D.Lgs. n.36/2023;
	impresa singola avvalente con l’impresa/e ausiliaria/e .............................................................................
	……………………………………………………………………………………………………………………….;
 	capogruppo di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo
	 orizzontale   verticale   misto con le imprese …………………………………………………….........
	……………………………………………………………………………………………………………..................
	……………………………………………………………………………………………………………..................
  	mandante una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo
	 orizzontale   verticale   misto con le imprese …………………………………………………….........
	……………………………………………………………………………………………………………..................
	……………………………………………………………………………………………………………..................
  	impresa consorziata indicata dal consorzio quale impresa esecutrice;
	impresa aggregata capofila ……………………………………………………………………………….. della aggregazione tra imprese aderenti al contratto di rete ai sensi dell’art. 3, comma 4-ter del decreto-legge 10 febbraio 2009 n. 5 convertito con legge 9 aprile 2009 n. 33 e segnatamente tra l’impresa richiedente e le ulteriori imprese aggregate ….……………………………………………………………………………….

	impresa aggregata ……………………………………………………………………………….. aderente al contratto di rete ai sensi dell’art. 3, comma 4-ter del decreto-legge 10 febbraio 2009 n. 5 convertito con legge 9 aprile 2009 n. 33 e segnatamente tra l’impresa aggregata capofila ………………………………… e le ulteriori imprese aggregate ….……………………………………………………………………………….

A tal fine ai sensi degli articoli 46, 47 e 77-bis del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, e successive modifiche, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo d.P.R.n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA:
di aver svolto i seguenti lavori

N.	OGGETTO	COMMITTENTE	NATURA DEL LAVORO (forestazione rimboschimento o altro(in caso di altro specificare)	PERIODO DI SVOLGIMENTO	CATEGORIA OPERA (OG13) E CLASSE DI QUALIFICAZIONE RICHIESTA (I, II, III, III BIS, IV, V)	IMPORTO COMPLESSIVO DEI LAVORI A BASE DI GARA AL NETTO DELL’IVA	IMPORTO DEI LAVORI A BASE DI GARA NELLA CATEGORIA OG13	PERCENTUALE DI SVOLGIMENTO DEL LAVORO	DISPONIBILITA’ C.E.L. SULLA PIATTAFORMA ANAC (indicare il numero)	
1	 	 	 	 
 					 € 	
2	 	 	 	 
 					 € 	
3	 	 	 	 
 					 € 	
4	 	 	 	 
 					 € 	
5	 	 	 	 
 					 € 	
6	 	 	 	 
 					 € 	
7	 	 	 	 
 					 € 	
8	 	 	 	 
 					 € 	
9	 	 	 	 					 € 	
10	 	 	 	 
 					 € 	

Il/I sottoscritto/i _______________ dichiara, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, che il presente curriculum è redatto nella forma di certificato sostitutivo di atto di notorietà e che quanto sopra riportato è autentico e corrisponde al vero e, ai sensi della normativa vigente, allega fotocopia del proprio documento d’identità.
_______________ li _______________
Firma
________________________
N.B. 
•	Lo schema può essere personalizzato con ulteriori informazioni ritenute utili
•	Nella compilazione, le indicazioni evidenziate in rosso vanno rimosse