Allegato A) al disciplinare di gara

FAC-SIMILE (A)

AL COMUNE DI VILLANOVAFRANCA
SERVIZIO FINANZIARIO
Piazza Risorgimento n° 18 
09020 VILLANOVAFRANCA (VS)

	OGGETTO:	DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA MEDIANTE PROCEDURA APERTA PER L’AFFIDAMENTO IN CONCESSIONE DEL SERVIZIO DI TESORERIA COMUNALE PER IL PERIODO 2017/2021 (CIG 69336293A8)	

Il/La sottoscritto/a ................................................................................................................................................ nato/a a .......................................................................................... il ................................................. e residente a …………………………………………………………..…………………………….. (Prov. ………….) in Via/Piazza ………………………………………………………………………………………………. n. ………….
in qualità di ........................................................................................................................................................ della società ....................................................................................................................................................... con sede legale a ................................................................................................................................................ in Via/Piazza .................................................................................................................................. n. ..............., Codice Fiscale .............................................................. Partita IVA ..................................................................;

CHIEDE

di essere invitato alla gara indetta mediante procedura aperta ai sensi dell’art. 60 del d.Lgs. n. 50/2016 indicata in oggetto come:
	impresa singola; 
	consorzio stabile  ex art. 45, comma 2, lett. b) D.Lgs. n. 50/2016;
	impresa singola avvalente con l’impresa/e ausiliaria/e .............................................................................
	……………………………………………………………………………………………………………………….;
 	capogruppo di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo
	 orizzontale   verticale   misto con le imprese …………………………………………………….........
	……………………………………………………………………………………………………………..................
	……………………………………………………………………………………………………………..................
  	mandante una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo
	 orizzontale   verticale   misto con le imprese …………………………………………………….........
	……………………………………………………………………………………………………………..................
	……………………………………………………………………………………………………………..................
  	impresa consorziata indicata dal consorzio quale impresa esecutrice;
	impresa aggregata capofila ……………………………………………………………………………….. della aggregazione tra imprese aderenti al contratto di rete ai sensi dell’art. 3, comma 4-ter del decreto-legge 10 febbraio 2009 n. 5 convertito con legge 9 aprile 2009 n. 33 e segnatamente tra l’impresa richiedente e le ulteriori imprese aggregate ….……………………………………………………………………………….
	impresa aggregata ……………………………………………………………………………….. aderente al contratto di rete ai sensi dell’art. 3, comma 4-ter del decreto-legge 10 febbraio 2009 n. 5 convertito con legge 9 aprile 2009 n. 33 e segnatamente tra l’impresa aggregata capofila ………………………………… e le ulteriori imprese aggregate ….……………………………………………………………………………….

A tal fine, sotto la propria personale responsabilità, consapevole che ai sensi:
•	dell’articolo 76, comma 1, del d.P.R. n. 445/2000, le dichiarazioni mendaci, le falsità in atti, l’uso di atti falsi, nei casi previsti dalla legge, sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia;
•	dell’articolo 75 del d.P.R. n. 445/2000, il dichiarante e chi per esso decade dai benefici eventualmente conseguiti da provvedimenti emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere;
•	dell’articolo 71 del d.P.R. n. 445/2000, l’ente pubblico ha l’obbligo di effettuare idonei controlli, anche a campione, sulla veridicità di quanto dichiarato;

DICHIARA

a)	di non incorrere in un motivo di esclusione di cui all’art. 80, comma 1, del D.Lgs. n. 50/2016 e precisamente di non avere subito alcuna condanna con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale per aver commesso i seguenti reati:
•	delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 416, 416-bis del codice penale ovvero delitti commessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto articolo 416-bis ovvero al fine di agevolare l'attività delle associazioni previste dallo stesso articolo, nonché per i delitti, consumati o tentati, previsti dall'articolo 74 del decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309, dall’articolo 291-quater del decreto del Presidente della Repubblica 23 gennaio 1973, n. 43 e dall'articolo 260 del decreto legislativo 3 aprile 2006, n. 152, in quanto riconducibili alla partecipazione a un'organizzazione criminale, quale definita all'articolo 2 della decisione quadro 2008/841/GAI del Consiglio;
•	delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 317, 318, 319, 319-ter, 319-quater, 320, 321, 322, 322-bis, 346-bis, 353, 353-bis, 354, 355 e 356 del codice penale nonché all’articolo 2635 del codice civile;
•	frode ai sensi dell'articolo 1 della convenzione relativa alla tutela degli interessi finanziari delle Comunità europee;
•	delitti, consumati o tentati, commessi con finalità di terrorismo, anche internazionale, e di eversione dell'ordine costituzionale reati terroristici o reati connessi alle attività terroristiche;
•	delitti di cui agli articoli 648-bis, 648-ter e 648-ter.1 del codice penale, riciclaggio di proventi di attività criminose o finanziamento del terrorismo, quali definiti all'articolo 1 del decreto legislativo 22 giugno 2007, n. 109 e successive modificazioni;
•	sfruttamento del lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri umani definite con il decreto legislativo 4 marzo 2014, n. 24;
•	ogni altro delitto da cui derivi, quale pena accessoria, l'incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione;
b)	che i soggetti indicati all’articolo 80, comma 3, del d.Lgs. n. 50/2016 nei cui confronti opera il divieto previsto dal comma 1 del medesimo articolo sono i seguenti (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza);

N.	Cognome, nome,
luogo e data di nascita	Qualifica	Residenza	

				

				

				

c)	in relazione ad amministratori e/o direttori tecnici cessati dalla carica nell'anno antecedente:
 che non vi sono amministratori e/o direttori tecnici cessati dalla carica nell'anno antecedente la pubblicazione del presente bando;
 che vi sono amministratori e/o direttori tecnici cessati dalla carica nell'anno antecedente la pubblicazione del presente bando; in tal caso dichiara quali sono i soggetti cessati dalla carica ed indica i loro nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza, le eventuali condanne penali comminate per i reati di cui all’art. 80, comma 1 lett a), b), c), d), e), f), g), del D.lgs. n. 50/2016 e la completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penale sanzionata degli stessi soggetti:

Nominativi, qualifica, luogo e data di nascita e residenza	Eventuali condanne comminate comprese le condanne per le quali abbia beneficiato della non menzione	Dichiarazione di completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penale sanzionatoria	

d)	di non incorrere in un motivo di esclusione di cui all’art. 80, comma 2, del D.Lgs. n. 50/2016 e precisamente che non sussistono a proprio carico di cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall'articolo 67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159 o di un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all'articolo 84, comma 4, del medesimo decreto.
e)	di non incorrere in un motivo di esclusione di cui all’art. 80, comma 4, del D.Lgs. n. 50/2016 e precisamente che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse o dei contributi previdenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti sulla base di quanto dettagliato nella norma citata.
f)	di non incorrere in una delle situazioni costituenti motivo di esclusione ai sensi dell’art. 80, comma 5, del D.Lgs. n. 50/2016 e precisamente:
•	di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di salute e sicurezza sul lavoro nonché agli obblighi di cui all'articolo 30, comma 3 del D.Lgs. n. 50/2016;
•	di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di concordato con continuità aziendale, o nei cui riguardi sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni, fermo restando quanto previsto dall'articolo 110 del D.Lgs. n. 50/2016;
•	di non essersi reso colpevole di gravi illeciti professionali, tali da rendere dubbia la sua integrità o affidabilità incluso l’aver cagionato significative carenze nell'esecuzione di un precedente contratto di appalto o di concessione che ne hanno causato la risoluzione anticipata, non contestata in giudizio, ovvero confermata all'esito di un giudizio, ovvero che abbiano dato luogo ad una condanna al risarcimento del danno o ad altre sanzioni; il tentativo di influenzare indebitamente il processo decisionale della stazione appaltante o di ottenere informazioni riservate ai fini di proprio vantaggio; il fornire, anche per negligenza, informazioni false o fuorvianti suscettibili di influenzare le decisioni sull'esclusione, la selezione o l'aggiudicazione ovvero l'omettere le informazioni dovute ai fini del corretto svolgimento della procedura di selezione;
•	che non sussiste una situazione di conflitto di interesse ai sensi dell'articolo 42, comma 2, del D.Lgs. n. 50/2016 non diversamente risolvibile se non con la non partecipazione alla procedura di gara;
•	che non sussiste una distorsione della concorrenza derivante dal precedente coinvolgimento nella preparazione della procedura d'appalto di cui all'articolo 67 del D.Lgs. n. 50/2016 che non possa essere risolta con misure meno intrusive dell’esclusione dalla gara;
•	di non essere stato soggetto alla sanzione interdittiva di cui all'articolo 9, comma 2, lettera c) del decreto legislativo 8 giugno 2001, n. 231 o ad altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 14 del decreto legislativo 9 aprile 2008, n. 81;
•	di non essere iscritto nel casellario informatico tenuto dall'Osservatorio dell'ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione ai fini del rilascio dell'attestazione di qualificazione, per il periodo durante il quale perdura l'iscrizione;
•	di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria di cui all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55.;
•	di non essere assoggettato agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla Legge n. 68/1999 (ovvero di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili);
•	di non essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell'articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, o, pur essendone stato vittima di aver denunciato i fatti all'autorità giudiziaria, (salvo i casi previsti dall'articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689);
•	di non trovarsi rispetto ad un altro partecipante alla medesima procedura di affidamento, in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, che comporti il fatto che le offerte siano imputabili ad un unico centro decisionale;
d)	in relazione alle disposizioni contenute nell’art dall’art 53, comma 16-ter del D.Lgs. n. 165/2001:
q di non aver conferito incarichi professionali o attività lavorativa ad ex- dipendenti  pubblici che hanno cessato il rapporto di lavoro con la pubblica amministrazione da meno di tre anni i quali, negli ultimi tre anni di servizio, hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto di quest’ultime ai sensi dell’art dall’art 53, comma 16-ter del D.Lgs. n. 165/2001 s.m.i; 
q di aver conferito incarichi professionali o attività lavorativa ad ex- dipendenti  pubblici che hanno cessato il rapporto di lavoro con la Pubblica Amministrazione da meno di tre anni i quali, tuttavia negli ultimi tre anni di servizio, non hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto di quest’ultime ai sensi dell’art dall’art 53, comma 16-ter del D.Lgs. n. 165/2001 s.m.i
q dichiara di aver conferito incarichi professionali o attività lavorativa ad ex- dipendenti  pubblici,  dopo tre anni da quando gli stessi  hanno cessato il rapporto di lavoro con la pubblica amministrazione e quindi nel rispetto di quanto previsto dall’art 53, comma 16-ter del D.Lgs. n. 165/2001 s.m.i ;
e)	q (in caso di ammissione al concordato preventivo con continuità aziendale): di trovarsi in stato di concordato preventivo con continuità aziendale, di cui all’art. 186-bis del Regio Decreto 16.03.1942, n° 267, giusto decreto del Tribunale di …………………... (inserire riferimenti autorizzazione n°, data, ecc…) e di partecipare alla presente procedura di gara su autorizzazione del giudice delegato …………………………., sentita l’ANAC ai sensi dell’art. 110 del D.lgs. n. 50/2016; a tal fine allega la documentazione prevista dal comma 4 del citato art. 186 bis.
f)	q (in caso di fallimento): di trovarsi in stato di fallimento giusta sentenza del Tribunale di …………………... (inserire riferimenti del fallimento n°, data, ecc…) e di partecipare alla presente procedura di gara su autorizzazione del giudice delegato …………………………., sentita l’ANAC ai sensi dell’art. 110 del D.lgs. n. 50/2016;
g)	di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara, nello schema di convenzione;
h)	di essere:
q (per le banche italiane o le succursali di banche comunitarie con sede in Italia) iscritta all’Albo della Banca d’Italia delle banche autorizzate a svolgere attività bancaria di cui all’articolo 13 del d.Lgs. 1° marzo 1993, n. 385 al n. .......................
q (per le banche di altro Stato membro non residenti in Italia) in possesso dell’autorizzazione n. ...................... prevista nello Stato di ................................................... per l’esercizio dell’attività bancaria;
i)	di essere:
q (per le banche di credito cooperativo, le banche popolari, gli istituti di cooperazione bancaria, costituiti anche in forma consortile con sede in Italia) iscritta all’Albo delle società cooperative di cui al D.M. 23 giugno 2004 presso il Ministero delle attività produttive al n. ....................., Sezione .........
q (per le cooperative di altro Stato membro non residenti in Italia) iscritta presso .............................. ............................................ al n. .................., previsto nello Stato di .................................................;
l)	(solo per i concorrenti privi dell’autorizzazione per l’esercizio dell’attività bancaria di cui all’articolo 13 del d.Lgs. n. 385/1993):
•	di avere un capitale sociale interamente versato non inferiore a 516.457,00 e non inferiore a quello minimo richiesto dalla normativa vigente per le banche di credito cooperativo;
•	che alla data del 25 febbraio 1995, era incaricata allo svolgimento del servizio di tesoreria per conto del/dei seguente/i ente locale/enti locali:
	Ente locale: ............................................................................................................................................
	Ente locale: ............................................................................................................................................
m)	che l’impresa è iscritta:
q (per le imprese italiane o di altro Stato membro residenti in Italia) nel registro delle imprese della C.C.I.A.A. di .................................................................................................................................................
q (per le imprese di altro Stato membro non residenti in Italia) nel registro professionale o commerciale ................................................................. dello Stato di ..............................................................................
per la seguente attività 
(NB: l’attività deve essere attinente a quella oggetto dell’appalto) .............................................................. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Codice attività:				..................................... (obbligatorio), 
Numero di iscrizione:			.....................................
Data di iscrizione:				.....................................
Durata dell’impresa/data termine: 		.....................................
Forma giuridica ........................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................
•	di essere in possesso della certificazione di qualità UNI EN ISO 9001:2008 per l’erogazione dei Servizi di Tesoreria e Cassa per gli Enti e le Pubbliche Amministrazioni;
n)	in relazione al requisito di capacità tecnico-professionale relativo all’esperienza nella gestione del servizio di tesoreria, di aver gestito negli ultimi tre esercizi chiusi il servizio di tesoreria in almeno ........ ente/i locale/i ed in particolare:
Ente: ............................................................................................................. Popolazione ..........................
Ente: ............................................................................................................. Popolazione ..........................
Ente: ............................................................................................................. Popolazione ..........................
o)	di avere uno sportello attivo sul territorio comunale ovvero di impegnarsi ad attivarlo entro ….. mesi dall’assunzione del servizio;
p)	di avere a disposizione la seguente procedura software per la gestione informatizzata del servizio di tesoreria ed il collegamento diretto on-line tra ente e tesorerie, idonea a garantire le modalità gestionali previste dall’articolo 4 della convenzione: 
Nome procedura: …………………………………………………………………………………………………..
Titolarità licenza o brevetto: ……….….…………………………………………………………………………..
q)	q che intende avvalersi del requisito dell’impresa ausiliaria ............................................................. come da dichiarazioni di avvalimento allegate;
r)	di avere nel complesso preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sull’effettuazione del servizio, sia sulla determinazione della propria offerta;
s)	di essere in grado di garantire l'impiego di personale in possesso di specifica professionalità per l'espletamento del servizio oggetto dell'appalto;
t)	di impegnarsi ad attivare, entro la data di inizio del servizio, il collegamento telematico per l’interscambio dei dati, compreso quello compatibile con il protocollo dell’Ordinativo Informatico nel rispetto della specifica normativa in materia
u)	accettare le condizioni contenute nel protocollo di legalità sottoscritto dalla Stazione Appaltante con la Regione Sardegna;
v)	che la PEC alla quale va inviata qualsiasi richiesta di chiarimenti, specificazioni che potrebbe eventualmente necessitare la Stazione appaltante ed al quale vanno inviate tutte le comunicazioni di cui all’art. 76 del D.lgs. n. 50/2016; è la seguente: PEC: ………………………….;
w)	 autorizza, qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di “accesso agli atti”, la Stazione Appaltante a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara;
oppure
 non autorizza, qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di “accesso agli atti”, la stazione appaltante a rilasciare copia delle giustificazioni che saranno eventualmente richieste in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale;
x)	di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 10 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;
y)	(nel caso di consorzi stabili e quelli di cui all’articolo 45, comma 2, lettera b) del D.Lgs.
n. 50/2016)
di concorrere per i seguenti consorziati: (indicare denominazione, sede legale e codice fiscale di ciascun consorziato):

N.	Denominazione	Sede legale	

			

z)	(nel caso di associazione o consorzio o GEIE non ancora costituiti):
che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo a ……………....…………………………………………..………................................… …………………………………………………………………………………………………………...............;
aa)	(nel caso di associazione o consorzio o GEIE non ancora costituiti):
che si uniformerà alla disciplina vigente in materia di  lavori pubblici con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi o GEIE;
bb)	(nel caso di consorzi stabili e quelli di cui all’articolo 45, comma 2, lettera b) del D.Lgs.
n. 50/2016)
di allegare l’atto costitutivo e lo statuto del consorzio in copia autentica, con indicazione delle imprese consorziate;
cc)	(nel caso di raggruppamento già costituito)
di allegare il mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza conferito alla mandataria per  atto pubblico  per scrittura privata autenticata, con l’indicazione del soggetto designato quale mandatario;
dd)	(nel caso di associazione o consorzio o GEIE non ancora costituito)
	che le prestazioni del servizio che saranno eseguite dai singoli operatori economici riuniti o consorziati ai sensi dell’art. 48, comma 4 del D.lgs. 50/2016 sono le seguenti:

N.	Operatore Economico 	Prestazioni	

			

ee)	(nel caso di consorzio ordinario o GEIE già costituiti)
che le prestazioni del servizio che saranno eseguite dai singoli operatori economici riuniti o consorziati ai sensi dell’art. 48, comma 4 del D.lgs. 50/2016 sono le seguenti:

N.	Operatore Economico 	Prestazioni 	

			

ff)	(nel caso di consorzio ordinario o GEIE già costituiti)
di allegare l’atto costitutivo e lo statuto del consorzio in copia autentica, con indicazione del soggetto designato quale capogruppo;
gg)	(nel caso di aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete: se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e di soggettività giuridica ai sensi dell’art. 3, comma 4-quater della L. n. 33/2009)
di concorrere per le seguenti imprese: (indicare denominazione, sede legale e codice fiscale di ciascun consorziato):

N.	Operatore economico	Sede legale	

			

hh)	(nel caso di aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete: se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e di soggettività giuridica ai sensi dell’art. 3, comma 4-quater della L. n. 33/2009)
che le prestazioni del servizio che saranno eseguite dai singoli operatori aggregati in rete sono le seguenti:

N.	Operatore Economico 	Prestazioni	

			

ii)	(nel caso di aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete: se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e di soggettività giuridica ai sensi dell’art. 3, comma 4-quater della L. n. 33/2009)
di allegare copia autentica del contratto di rete, redatto per  atto pubblico  scrittura privata autenticata  atto firmato digitalmente a norma dell’art. 25 del D.lgs. 7 marzo 2005, n. 82, con indicazione dell’organo comune che agisce in rappresentanza della rete;
ii)	(nel caso di aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete: se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma è priva di soggettività giuridica ai sensi dell’art. 3, comma 4-quater, della L. n. 33/2009)
di allegare copia autentica del contratto di rete, redatto per  atto pubblico  scrittura privata autenticata  atto firmato digitalmente a norma dell’art. 25 del D.lgs. 7 marzo 2005, n. 82, recante il mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza conferito alla impresa mandataria, con l’indicazione del soggetto designato quale mandatario e delle prestazioni del servizio che saranno eseguite dai singoli operatori economici aggregati in rete; 
ll) nel caso di aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete: se la rete è dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se la rete è sprovvista di organo comune, ovvero, se l’organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti)
 di allegare copia autentica del contratto di rete, redatto per  atto pubblico scrittura privata autenticata  atto firmato digitalmente a norma dell’art. 25 del D.lgs. 7 marzo 2005, n. 82 con allegato il mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza conferito alla mandataria, recante l’indicazione del soggetto designato quale mandatario e delle prestazioni del servizio che saranno eseguite dai singoli operatori economici aggregati in rete;
	oppure
 di allegare copia autentica del contratto di rete, redatto per  atto pubblico scrittura privata autenticata  atto firmato digitalmente a norma dell’art. 25 del D.lgs. 7 marzo 2005, n. 82 con allegate le dichiarazioni, rese da ciascun concorrente aderente al contratto di rete, attestanti:
a) a quale concorrente, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo;
b) l’impegno, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia con riguardo ai raggruppamenti temporanei;
c) le parti della fornitura che saranno eseguite dai singoli operatori economici aggregati in rete;
mm) di essere una  piccola  media  grande  impresa.
nn) ai fini dell’applicazione delle riduzioni di cui all’art. 93, comma 7 del D.lgs. n. 50/2016 sull’importo della garanzia provvisoria, di essere in possesso dei seguenti requisiti …………………………………………………………………………………………………………………………..
	………………………………………………………………………………………………………………………….
	………………………………………………………………………………………………………………………….

Data ........................................

		FIRMA ..................................................................

N.B La domanda deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore, in corso di validità.