COMUNE DI PORTO TORRES
UFFICIO APPALTI  - P.ZZA UMBERTO I
Allegato A
PROCEDURA APERTA, relativa all’appalto per l’affidamento dei lavori di “Completamento delle componenti esterne dell'Auditorium adiacente alla Basilica di San Gavino” - CIG: 69987753D6, CUP: I26J16000770004. 

ISTANZA DI AMMISSIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONE UNICA
Il sottoscritto ……………………………………………….……….............................………………......................... nato il………………….......……..a……………...........…............................………………………….………………….. residente a …………………………………………………...........…….............................……………………...………..
codice fiscale ...………………………………………..........................................................................………..
in qualità di…...........................……………………………………………………………………...............................
dell’impresa……………………………..…………………………………….……….......................................………….. 
con sede legale in…………………….....................................................................................……………..
con codice fiscale n…….............…………………………………………………………………….….......................…..
con partita IVA n……………...................................................................…..............................………..

CHIEDE
di partecipare alla procedura aperta indicata in oggetto come:
(cancellare le voci che non interessano) impresa singola o consorzio stabile o consorzio di cooperative di produzione e lavoro o di imprese artigiane;
ovvero
capogruppo di un raggruppamento temporaneo di concorrenti di tipo orizzontale/verticale o di un consorzio ordinario di concorrenti o di un GEIE;
ovvero
mandante di un raggruppamento temporaneo di concorrenti di tipo orizzontale/verticale o di un consorzio ordinario di concorrenti o di un GEIE;
ovvero
consorziato di cooperative produzione e lavoro o di imprese artigiane;
A tal fine ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 dello stesso Decreto, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,
DICHIARA:
A) : (segnare con una crocetta la voce che interessa)
□ che nei propri confronti non è stata pronunciata una condanna con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, anche riferita a un suo subappaltatore nei casi di cui all'articolo 105, comma 6, per uno dei seguenti reati:
 a)	delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 416, 416-bis del codice penale ovvero delitti commessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto articolo 416-bis ovvero al fine di agevolare l'attività delle associazioni previste dallo stesso articolo, nonché per i delitti, consumati o tentati, previsti dall'articolo 74 del decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309, dall’articolo 291- quater del decreto del Presidente della Repubblica 23 gennaio 1973, n. 43 e dall'articolo 260 del decreto legislativo 3 aprile 2006, n. 152, in quanto riconducibili alla partecipazione a un'organizzazione criminale, quale definita all'articolo 2 della decisione quadro 2008/841/GAI del Consiglio;
 b)	delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 317, 318, 319, 319-ter, 319-quater, 320, 321, 322, 322-bis, 346-bis, 353, 353-bis, 354, 355 e 356 del codice penale nonché all’articolo 2635 del codice civile;
 c)	frode ai sensi dell'articolo 1 della convenzione relativa alla tutela degli interessi finanziari delle Comunità europee;
 d)	delitti, consumati o tentati, commessi con finalità di terrorismo, anche internazionale, e di eversione dell'ordine costituzionale reati terroristici o reati connessi alle attività terroristiche;
 e)	delitti di cui agli articoli 648-bis, 648-ter e 648-ter.1 del codice penale, riciclaggio di proventi di attività criminose o finanziamento del terrorismo, quali definiti all'articolo 1 del decreto legislativo 22 giugno 2007, n. 109 e successive modificazioni;
 f)	sfruttamento del lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri umani definite con il decreto legislativo 4 marzo 2014, n. 24;
 g)	ogni altro delitto da cui derivi, quale pena accessoria, l'incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione; 
oppure 
□ che nei propri confronti è stato pronunciato un provvedimento contemplato dalla presente lett. A) per i seguenti reati: …....................................................................................................................
.................................................................................................................................................... ….............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................oppure
□ di trovarsi in una delle situazioni di cui alla presente lett. A), in quanto sussiste una sentenza definitiva che ha imposto una pena detentiva non superiore a 18 mesi (specificare i riferimenti), ma che ha risarcito o si impegna a risarcire qualunque danno causato dal reato e di aver adottato provvedimenti concreti di carattere tecnico, organizzativo e relativi al personale idonei a prevenire ulteriori reati o illeciti (specificare pena inflitta, e provvedimenti adottati per il risarcimento):
…................................................................................................................................................ ….........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................oppure
□  di trovarsi in una delle situazioni di cui alla presente lett. A), in quanto sussiste una sentenza definitiva che ha riconosciuto l'attenuante della collaborazione come definita per le singole fattispecie di reato (specificare i riferimenti), ma che ha risarcito o si impegna a risarcire qualunque danno causato dal reato e di aver adottato provvedimenti concreti di carattere tecnico, organizzativo e relativi al personale idonei a prevenire ulteriori reati o illeciti (specificare pena inflitta, e provvedimenti adottati per il risarcimento):
….................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
N.B.: (Non vanno indicate nella dichiarazione le condanne quando il reato è stato depenalizzato ovvero per le quali è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima mentre devono essere indicate le condanne per le quali il concorrente abbia beneficiato della non menzione );
B) che nei propri confronti non sussistono cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall'articolo 67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159 o di un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all'articolo 84, comma 4, del medesimo decreto;
C)  (segnare con una crocetta la voce che interessa)
□ di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse o dei contributi previdenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti;
oppure 
□ di aver ottemperato ai propri obblighi avendo pagato o impegnandosi in modo vincolante a pagare le imposte o i contributi previdenziali dovuti, compresi eventuali interessi o multe, come risulta dalla seguente documentazione:
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
……………………………………..…………………………………………………........................................................;
oppure  
□ che pur non essendo state definitivamente accertate a proprio carico violazioni gravi agli obblighi suddetti sussiste □ un procedimento ovvero □ un’iscrizione a ruolo avverso alla quale intende ricorrere, ed indica:
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................;
D) di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di salute e sicurezza sul lavoro nonché agli obblighi di cui all'articolo 30, comma 3 del presente codice;
E) (segnare con una crocetta la voce che interessa)
□ che non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta o di concordato preventivo e che nei suoi riguardi non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; 
oppure 
□ che avendo depositato il ricorso per l'ammissione al concordato preventivo di cui all'articolo 186-bis del regio decreto 16 marzo 1942,  n. 267, può partecipare alla procedura di gara alle condizioni previste dal comma 4 del medesimo art. 186-bis in quanto autorizzato dal Tribunale di _________________________ con provvedimento n. _______________ del ___________
oppure
□ che essendo stato ammesso al concordato preventivo di cui all'articolo 186-bis del regio decreto 16 marzo 1942,  n. 267, in quanto autorizzato dal Tribunale di _________________________ con provvedimento n. _______________ del ___________, può partecipare alla procedura di gara:
		□ individualmente,
		ovvero
□ necessita di altro operatore economico in possesso dei requisiti prescritti dalla lex specialis di gara (in tal caso compilare il successivo punto 7); 
F) di non essersi reso colpevole di gravi illeciti professionali, tali da rendere dubbia la sua integrità o affidabilità;
G) che la propria partecipazione non determina una situazione di conflitto di interesse ai sensi dell'articolo 42, comma 2, non diversamente risolvibile;
H) che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2, lett. c) del D.Lgs. 231/2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrattare con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all’art. 14, comma 1 del D.Lgs. 81/2008;
I) che nei propri confronti non risulta l’iscrizione nel casellario informatico tenuto dall'Osservatorio dell'A.N.A.C. per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione ai fini del rilascio dell'attestazione di qualificazione; 
J) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria di cui all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55;
(segnare con una crocetta la voce che interessa)
K) □ (per i concorrenti che occupano non più di 14 dipendenti e per i concorrenti che occupano da 15 a 35 dipendenti che non abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000)
di non essere assoggettato agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla L. 68/99;
oppure
□ (per i concorrenti che occupano più di 35 dipendenti e per i concorrenti che occupano da 15 a 35 dipendenti che abbiano effettuato una nuova assunzione dopo il 18/01/2000) di essere ottemperante alle norme di cui alla L. 68/99;
L) (segnare con una crocetta la voce che interessa)
□ che essendo stato vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 (concussione) e 629 (estorsione) del Codice Penale aggravati ai sensi dell'art. 7 del D.L. 152/91 convertito in L.
n. 203/91, ha denunciato i fatti all'Autorità Giudiziaria, ovvero non li ha denunciati poichè in presenza dei casi previsti dall'art. 4, comma 1 della L. 689/1981;
oppure
□ che non è stato vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del Codice Penale aggravati ai sensi dell'art. 7 del D.L. 152/91 convertito in L. 203/91;
M) (segnare con una crocetta la voce che interessa)
□ di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all'art. 2359 C.C. rispetto ad alcun soggetto, e di avere formulato l'offerta autonomamente;
oppure 
□ di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti in una delle situazioni di controllo di cui all'articolo 2359 C.C., e di aver formulato l'offerta autonomamente; oppure 
□ di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti in situazioni di controllo di cui all'articolo 2359 del C.C., e di aver formulato l'offerta autonomamente; 
N) di non trovarsi nelle condizioni di cui all’art. 53, comma 16-ter, del d.lgs.  165/2001, o comunque non sia incorso, ai sensi della normativa vigente, in ulteriori divieti a contrattare con la pubblica amministrazione;
O) (segnare con una crocetta la voce che interessa)
□ di non avere sede, residenza o domicilio nei paesi inseriti nelle c.d. “black list”, di cui al decreto del Ministro delle finanze del 4/5/1999 e al decreto del Ministro dell’economia e delle finanze del 21/10/2001
oppure
□ di avere sede, residenza o domicilio nei paesi inseriti nelle c.d. “black list”, di cui al decreto del Ministro delle finanze del 4/5/1999 e al decreto del Ministro dell’economia e delle finanze del 21/10/2001 e di essere in possesso dell’autorizzazione rilasciata ai sensi del d.m. 14/12/2010 del Ministero dell’economia e delle finanze.
P) che nei propri confronti, negli ultimi cinque anni,  non sono stati estesi gli effetti delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui all’art. 6 del D.Lgs. 159/11, irrogate nei confronti di un proprio convivente;
Q) (segnare con una crocetta la voce che interessa)
□ che nell'anno  antecedente la data di pubblicazione del bando non è/sono cessato/i dalla carica il titolare o il direttore tecnico se si tratta di impresa individuale, i soci o il direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; i soci accomandatari o il direttore tecnico, se si tratta di società in accomandita semplice; i membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, di direzione o di vigilanza e dai soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, il direttore tecnico e il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società;
oppure 
□ che nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando è/sono cessato/i dalla carica di ……………………………………….. il Signor …….…………..……………........................................ dalla carica di …………………………………….. il Sig.………………..….................................……. 

(in questo caso i cessati dovranno compilare l’Allegato C)
oppure 
□ che nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando è/sono cessato/i dalla carica di ...................................................... il Sig…......................................….…………..……………. nato a ...................................................... il ......................................... dalla carica di …........................	 ....................................................	il Sig........................................................................................	 nato a .................................................. il ................................
e che, per quanto a sua conoscenza, nei confronti del/i suddetto/i soggetto/i NON è stata pronunciata una condanna con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale nei casi di cui all'articolo 105, comma 6, per uno dei reati di cui all'art. 80, comma 1, del Dlgs 50/2016; oppure 
 che essendo stata pronunciata nei confronti del/i signor/ri (indicare le generalità)
….....................………….................................................................................................................
………………………………………………………………………………….......…......................................................
………............................................................................................................................................
cessato/i dalla carica di …………………………………………………………………………………....................... un provvedimento contemplato per uno dei reati di cui all'art. 80, comma 1, del Dlgs 50/2016, (e specifica quale).............................................................................................................................
….................................................................................................................................................
…................................................................................................................................................. 
….................................................................................................................................................sono stati adottati atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata e indica quali
….................................................................................................................................................
…................................................................................................................................................. 
…................................................................................................................................................;
R) Di essere iscritto nel registro delle imprese della Camera di Commercio, Industria, Agricoltura e Artigianato di …...........................................................…………………………………….... per la seguente attività……………………........………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………… ed attesta i seguenti dati (per le ditte straniere, residenti negli altri Stati membri dell’Unione Europea, indicare uno dei competenti registri professionali o commerciali dello Stato di appartenenza):
•	numero d'iscrizione …..........................................................
•	data d'iscrizione …...............................................................
•	durata della ditta/data termine …..........................................
•	forma giuridica ….................................................................
- titolare se si tratta di impresa individuale, tutti i soci se si tratta di società in nome collettivo, tutti i soci accomandatari se si tratta di società in accomandita semplice, dei membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, di direzione o di vigilanza o dei soggetti muniti di poteri di rappresentanza  o socio unico persona fisica o tutti i soci di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio, nonché i direttori tecnici per qualunque tipo di impresa (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza)
….................................................................................................................................................
….................................................................................................................................................
….................................................................................................................................................
….................................................................................................................................................
…………………………………………………................................................................................................;
S) di aver preso esatta cognizione della natura dell’appalto, nonché degli eventuali impedimenti derivanti dalla particolarità dei luoghi nei quali si dovrà intervenire, quali difficoltà di accesso e di sosta per i mezzi dell'impresa, difficoltà per reperire aree nelle quali sistemare materiali e attrezzi per l'esecuzione dei lavori, difficoltà derivanti dalla collocazione del cantiere, e di tutte le circostanze generali e particolari, nessuna esclusa od eccettuata, che possono avere influito od influire sia sulla esecuzione dei lavori sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l’offerta economica presentata;
T) di conoscere e di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme edisposizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara, nello schema di contratto, nei piani di sicurezza, nel Capitolato Generale per i Lavori Pubblici dello Stato e nel Capitolato Speciale d’Appalto.
U) di essersi recato sul posto dove debbono eseguirsi i lavori, di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell’offerta delle condizioni contrattuali e degli oneri, compresi quelli eventuali relativi alla raccolta, trasporto e smaltimento dei rifiuti e/o residui di lavorazione nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguiti i lavori, ivi compresa la redazione e/o l’attuazione dei piani di sicurezza di cui alla normativa vigente.
V) di aver effettuato uno studio approfondito del progetto, di ritenerlo adeguato e realizzabile per il prezzo corrispondente all’offerta presentata; 
W) di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione di prezzi che dovessero intervenire durante l’esecuzione dei lavori, rinunciando fin da ora a qualsiasi azione o eccezione in merito;
X) di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, delle spese relative al costo del personale sulla base dei minimi salariali definiti dalla contrattazione collettiva nazionale di settore tra le organizzazioni sindacali dei lavoratori e le organizzazioni dei datori di lavoro comparativamente più rappresentative sul piano nazionale e delle voci retributive previste dalla contrattazione integrativa di secondo livello e delle misure di adempimento alle disposizioni in materia di salute e sicurezza nei luoghi di lavoro.
Y) di avere accertato l’esistenza e la reperibilità sul mercato, dei materiali, delle attrezzature e della mano d’opera da impiegare nei lavori, in relazione ai tempi previsti per l’esecuzione degli stessi; 
Z) che accetterà la consegna dei lavori sotto le riserve di legge, nelle more della stipula del contratto d’appalto, fermo restando quanto stabilito dall'art. 32 comma 8 D.Lgs. 50/2016;
AA) che applicherà integralmente nei confronti di tutti i lavoratori dipendenti impiegati nell’esecuzione dell'appalto, le condizioni economiche e normative previste dai contratti collettivi nazionali e territoriali di lavoro della categoria, vigenti nel territorio di esecuzione del contratto; 
AB) di impegnarsi a rispondere dell’osservanza di quanto previsto alla sopraccitata lettera AA) da parte degli eventuali subappaltatori nei confronti dei loro dipendenti, per le prestazioni rese nell’ambito dei lavori ad essi affidati;
AC) di impegnarsi ad osservare ed applicare integralmente tutte le disposizioni in materia di sicurezza e salute dei lavoratori;
AD)  di obbligarsi ad osservare e ad applicare le disposizioni contenute nel DPR 16 aprile
2013, n. 62, Regolamento recante codice di comportamento dei dipendenti pubblici e nel Codice di comportamento dei dipendenti del Comune di Porto Torres, adottato con Deliberazione di Giunta Comunale n. 199 del 30/12/2013, per quanto compatibili. Si impegna inoltre, in caso di aggiudicazione, a far rispettare dal proprio personale e dai propri collaboratori gli obblighi contenuti nei  regolamenti, per quanto in essi compatibile. 
AE) di essere a conoscenza e di accettare tutte le norme contenute nel Patto di Integrità approvato con Deliberazione G.C. n. 168/2016 e allegato alla documentazione di gara;
(per i soggetti tenuti a tale adempimento)
AF) di essere iscritto presso la Cassa Edile di....................................................................oppure alla Edil Cassa di ...................................................................................................... dal ................................. con il seguente numero……................................................…………;
AG) di essere iscritto presso l’INPS di …………....……………. dal ………………………. con il seguente numero ………………………..
AH) di essere iscritto presso l’INAIL di ………………………. dal ………………………. con il seguente numero ………………………..
AI) che, in caso di aggiudicazione, il contratto applicato ai propri dipendenti è il seguente (indicare quale) …..................……....………………………………………....................................……………………………
…………………………..…………………………………………………..............………....................................………
….………………………..……………………………………………….........…………………........................................ 
………………………….………………………………………………….......……..…………..........................................
AJ) (segnare con una crocetta la voce che interessa)
□ ai fini dell'applicazione dell'art. 53, comma 5 lett. a) e dell'art. 29 del  D.Lgs. 50/2016, che non ci sono informazioni fornite nell'ambito dell'offerta che costituiscano segreti tecnici o commerciali ed autorizza qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di “accesso agli atti”, la Stazione Appaltante a rilasciare copia  di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara; oppure
□ ai fini dell'applicazione dell'art. 53, comma 5 lett. a) e dell'art. 29 del  D.Lgs. 50/2016, che le seguenti parti dell'offerta (indicare)................................................................................................ .................................................................................................................................................... …........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................,
costituiscono segreto tecnico o commerciale per le seguenti motivazioni (specificare)..................................................................................................................................…........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................,
e pertanto, non autorizza, qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di “accesso agli atti”, la Stazione Appaltante a rilasciare copia  dell'offerta e delle giustificazioni che saranno eventualmente richieste in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale.
Dichiara, inoltre, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 76, comma 5,  del D.Lgs. 50/2016:
- che l'indirizzo di posta elettronica certificata per il ricevimento delle comunicazioni è il seguente:
….................................................................................................................................................
- che il domicilio eletto è il seguente:...............................................................................................
..................................................................................................................................................... 
- che il numero di tel. è il seguente:........................................................................;
- che il numero di cell. è il seguente:........................................................................;

- di impegnarsi a comunicare tempestivamente all'Amministrazione, all'indirizzo PEC: appalti@pec.comune.porto-torres.ss.it. , ogni variazione sopravvenuta nel corso della procedura di gara circa l'indirizzo PEC, l'indirizzo postale o  il numero di fax sopra indicati presso i quali ricevere le comunicazioni.

DICHIARA, inoltre,
1) (per i concorrenti che intendano avvalersi del subappalto o del cottimo) 
che, ai sensi e per gli effetti di cui all’art.105 del D.Lgs. 50/2016, in caso di aggiudicazione, intende subappaltare o concedere a cottimo le lavorazioni: (indicare)
….................................................................................................................................................
….................................................................................................................................................
….................................................................................................................................................
2) (nel caso di consorzi di cui all’articolo 45, comma 2, lettera b) e c) del D.Lgs. 50/2016) di concorrere per il/i seguente/i consorziato/i: (indicare denominazione e sede legale di ciascun consorziato)
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
…................................................................................................................................................e
che questo/i non partecipa alla presente procedura di affidamento né singolarmente né in qualsiasi altra forma associata;
3) (nel caso di consorzi di cui all'art. 48, comma 7, del D.Lgs. 50/2016 (consorzi stabili)) che i consorziati non partecipano ad altri consorzi stabili;
4) (nel caso di raggruppamento o consorzio ordinario di concorrenti non ancora costituiti)
che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato collettivo speciale con rappresentanza all’impresa ……………………………………………………...........…………..…, qualificata mandataria, la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e della/e mandante/i, nonché si uniformerà alla disciplina vigente in materia di lavori pubblici con riguardo ai raggruppamenti temporanei o consorzi.
5) (nel caso di raggruppamento o consorzio ordinario di concorrenti o di GEIE già costituiti) 
di allegare mandato collettivo speciale (irrevocabile) con rappresentanza conferito alla mandataria mediante scrittura privata autenticata, ovvero l’atto costitutivo in copia autentica del consorzio o GEIE e sue eventuali modificazioni.
6) (nel caso di raggruppamenti  temporanei di concorrenti, di consorzi ordinari di concorrenti o di GEIE)
che la propria/e categoria/e di partecipazione al R.T.C. è/sono la/e seguente/i...................................
….................................................................................................................................................
che la propria quota di partecipazione al R.T.C. è la seguente ………… (dicesi …………………..
……….…per cento) 
7) (in caso di avvalimento di cui all'art. 89 del D.Lgs. 50/2016) che per partecipare alla gara intende avvalersi dei requisiti e delle risorse dell’impresa (indicare la denominazione dell'ausiliario)
….................................................................................................................................................  
…................................................................................................................................................. 
…................................................................................................................................................. 
appresso indicati (indicare requisiti e risorse effettive e specifiche oggetto dell'avvalimento):….................................................................................................................................................
…................................................................................................................................................. 
…................................................................................................................................................. 
…................................................................................................................................................. 
…................................................................................................................................................. 

8) di allegare il contratto, in originale o copia autenticata, stipulato ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 89 del D.Lgs. 50/2016 e 88 del DPR 207/2010 in data (indicare) …......................................, con l’impresa  (indicare la denominazione dell'ausiliario) …......................................................................
…..................................................................................................................................................
in virtù del quale è obbligato nei confronti del concorrente (indicarne la denominazione) …..................................................................................................................................................e della stazione Appaltante a fornire i requisiti e a mettere a disposizione per tutta la durata dell’appalto le risorse necessarie.

9) di allegare copia del Patto di Integrità del Comune di Porto Torres debitamente sottoscritta dal legale rappresentante.

DICHIARA, inoltre,
- di aver preso visione dell'informativa sul trattamento dei dati personali di cui all'art. 13 del D.Lgs. 196/2003, diffusamente riportata nel Disciplinare di gara. 
Data, ________________ FIRMA
________________________________N.B.: 
•	Qualora sia prevista la facoltà di opzione tra più possibili dichiarazioni, occorre che l'operatore economico apponga apposito segno grafico (es. crocetta), relativamente all'ipotesi di dichiarazione di specifico interesse opzionata. 
•	Ogni foglio del presente modulo dovrà essere siglato da chi sottoscrive la dichiarazione. Qualora la firma non sia autenticata, la dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore.
NON MODIFICARE IL TESTO DEL PRESENTE MODULO

COMUNE DI PORTO TORRES
UFFICIO APPALTI  - P.ZZA UMBERTO I

Allegato B
PROCEDURA APERTA, relativa all’appalto per l’affidamento dei lavori di “Completamento delle componenti esterne dell'Auditorium adiacente alla Basilica di San Gavino” - CIG: 69987753D6, CUP: I26J16000770004. 
DICHIARAZIONE
(le sottostanti dichiarazioni devono essere rese, per ogni concorrente singolo o associato, oltre che dal titolare e dal direttore tecnico se se si tratta di impresa individuale anche da parte di tutti i soci e dal direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; dai soci accomandatari e dal direttore tecnico, se si tratta di società in accomandita semplice; dai membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, di direzione o di vigilanza e dai soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo; dal direttore tecnico e dal socio unico persona fisica, ovvero dal socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio; nel caso di società, diverse dalle società in nome collettivo e dalle società in accomandita semplice, nelle quali siano presenti due soli soci, ciascuno in possesso del cinquanta per cento della partecipazione azionaria, da entrambi i soci)
Il sottoscritto …………………………………………...................................................……….…………………... 
nato il…………………...........……..a………..............................…………………………………..…………………… 
residente a ………………………………………………………………...........................................………………… 
codice fiscale n………………………………………….....................................……………………………….........
in qualità di…………………………………………………………………………….……..........................................
dell’impresa………………………………………………………………….…………...........................................…. 
con sede in……………………………………………………………………………….........................................…… 
con codice fiscale n………………………………………………………....................................…………………... 
con partita IVA n…………………………………………………………….......................................………………..
ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 dello stesso Decreto, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,
DICHIARA
A) : (segnare con una crocetta la voce che interessa)
□ che nei propri confronti non è stata pronunciata una condanna con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, anche riferita a un suo subappaltatore nei casi di cui all'articolo 105, comma 6, per uno dei seguenti reati:
a)	delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 416, 416-bis del codice penale ovvero delitti commessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto articolo 416-bis ovvero al fine di agevolare l'attività delle associazioni previste dallo stesso articolo, nonché per i delitti, consumati o tentati, previsti dall'articolo 74 del decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309, dall’articolo 291- quater del decreto del Presidente della Repubblica 23 gennaio 1973, n. 43 e dall'articolo 260 del decreto legislativo 3 aprile 2006, n. 152, in quanto riconducibili alla partecipazione a un'organizzazione criminale, quale definita all'articolo 2 della decisione quadro 2008/841/GAI del Consiglio; 
b)	delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 317, 318, 319, 319-ter, 319-quater, 320, 321, 322, 322-bis, 346-bis, 353, 353-bis, 354, 355 e 356 del codice penale nonché all’articolo 2635 del codice civile; 
c)	frode ai sensi dell'articolo 1 della convenzione relativa alla tutela degli interessi finanziari delle Comunità europee;
d)	delitti, consumati o tentati, commessi con finalità di terrorismo, anche internazionale, e di eversione dell'ordine costituzionale reati terroristici o reati connessi alle attività terroristiche;
e)	delitti di cui agli articoli 648-bis, 648-ter e 648-ter.1 del codice penale, riciclaggio di proventi di attività criminose o finanziamento del terrorismo, quali definiti all'articolo 1 del decreto legislativo 22 giugno 2007, n. 109 e successive modificazioni; 
f)	sfruttamento del lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri umani definite con il decreto legislativo 4 marzo 2014, n. 24; 
g)	ogni altro delitto da cui derivi, quale pena accessoria, l'incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione; 
oppure 
□ che nei propri confronti è stato pronunciato un provvedimento contemplato dalla presente lett. A)  per i seguenti reati:
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
….................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

oppure
□ di trovarsi in una delle situazioni di cui alla presente lett. A), in quanto sussiste una sentenza definitiva che ha imposto una pena detentiva non superiore a 18 mesi (specificare i riferimenti), ma che ha risarcito o si impegna a risarcire qualunque danno causato dal reato e di aver adottato provvedimenti concreti di carattere tecnico, organizzativo e relativi al personale idonei a prevenire ulteriori reati o illeciti come risulta dalla seguente documentazione:
…...........................…....................................................................................................................
….................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

oppure
□  di trovarsi in una delle situazioni di cui alla presente lett. A), in quanto sussiste una sentenza definitiva che ha riconosciuto l'attenuante della collaborazione come definita per le singole fattispecie di reato (specificare i riferimenti), ma che ha risarcito o si impegna a risarcire qualunque danno causato dal reato e di aver adottato provvedimenti concreti di carattere tecnico, organizzativo e relativi al personale idonei a prevenire ulteriori reati o illeciti come risulta dalla seguente documentazione:
….................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
N.B.: (Non vanno indicate nella dichiarazione le condanne quando il reato è stato depenalizzato ovvero per le quali è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima mentre devono essere indicate le condanne per le quali il concorrente abbia beneficiato della non menzione.)
B) che nei propri confronti non sussistono cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall'articolo 67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159 o di un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all'articolo 84, comma 4, del medesimo decreto; 
C) che nei propri confronti, negli ultimi cinque anni, non sono stati estesi gli effetti delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui all’art. 6 del D.Lgs. 159/11, irrogate nei confronti di un proprio convivente;
DICHIARA, inoltre, di aver preso visione dell'informativa sul trattamento dei dati personali di cui all'art. 13 del DLgs 196/2003, diffusamente riportata nel Disciplinare di gara.
Data, ________________ FIRMA
________________________________N.B.: 
•	Qualora sia prevista la facoltà di opzione tra più possibili dichiarazioni, occorre che l'operatore economico apponga apposito segno grafico (es. crocetta), relativamente all'ipotesi di dichiarazione di specifico interesse opzionata.
•	Ogni foglio del presente modulo dovrà essere siglato da chi sottoscrive la dichiarazione. Qualora la firma non sia autenticata, la dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore.
NON MODIFICARE IL TESTO DEL PRESENTE MODULO
COMUNE DI PORTO TORRES
UFFICIO APPALTI  - P.ZZA UMBERTO I

Allegato C
PROCEDURA APERTA, relativa all’appalto per l’affidamento dei lavori di “Completamento delle componenti esterne dell'Auditorium adiacente alla Basilica di San Gavino” - CIG: 69987753D6, CUP: I26J16000770004. 
DICHIARAZIONE 
(le sottostanti dichiarazioni devono essere rese, per ogni concorrente singolo o associato,  oltre che dal titolare e dal il direttore tecnico se si tratta di impresa individuale anche da tutti i soci  e dal  direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; dai soci accomandatari e dal direttore tecnico, se si tratta di società in accomandita semplice; dai membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, di direzione o di vigilanza e dai soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, dal direttore tecnico e dal socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società, CESSATI dalla carica nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara). 
Il sottoscritto ……………………………………………........................................….……………………………….. 
nato il……………….........………..a…………….................................…………………………….…………………… 
residente a …………………………………………………………………........................................………………… 
codice fiscale n…………………………………………………………..………………......................................…... 
cessato in data ………….......…………….dalla carica di ………………........................……………………… 
dell’impresa………………………………………………………………….........................................………………. 
con sede in………………………………………………………………………………….........................................… 
con codice fiscale n…………………………………………………………....................................………………... 
con partita IVA n…………………………………………………………………….......................................………..
ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 dello stesso Decreto, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate
DICHIARA
A) : (segnare con una crocetta la voce che interessa)
□ che nei propri confronti non è stata pronunciata una condanna con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, anche riferita a un suo subappaltatore nei casi di cui all'articolo 105, comma 6, per uno dei seguenti reati:
 a)	delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 416, 416-bis del codice penale ovvero delitti commessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto articolo 416-bis ovvero al fine di agevolare l'attività delle associazioni previste dallo stesso articolo, nonché per i delitti, consumati o tentati, previsti dall'articolo 74 del decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309, dall’articolo 291- quater del decreto del Presidente della Repubblica 23 gennaio 1973, n. 43 e dall'articolo 260 del decreto legislativo 3 aprile 2006, n. 152, in quanto riconducibili alla partecipazione a un'organizzazione criminale, quale definita all'articolo 2 della decisione quadro 2008/841/GAI del Consiglio; 
 b)	delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 317, 318, 319, 319-ter, 319-quater, 320, 321, 322, 322-bis, 346-bis, 353, 353-bis, 354, 355 e 356 del codice penale nonché all’articolo 2635 del codice civile; 
 c)	frode ai sensi dell'articolo 1 della convenzione relativa alla tutela degli interessi finanziari delle Comunità europee;
 d)	delitti, consumati o tentati, commessi con finalità di terrorismo, anche internazionale, e di eversione dell'ordine costituzionale reati terroristici o reati connessi alle attività terroristiche;
 e)	delitti di cui agli articoli 648-bis, 648-ter e 648-ter.1 del codice penale, riciclaggio di proventi di attività criminose o finanziamento del terrorismo, quali definiti all'articolo 1 del decreto legislativo 22 giugno 2007, n. 109 e successive modificazioni; 
 f)	sfruttamento del lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri umani definite con ildecreto legislativo 4 marzo 2014, n. 24; 
 g)	ogni altro delitto da cui derivi, quale pena accessoria, l'incapacità di contrattare con lapubblica amministrazione; 
oppure 
□ che nei propri confronti è stato pronunciato un provvedimento contemplato dalla presente lett. A)  per i seguenti reati:
..................................................................................................................................................
….................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
oppure
□ di trovarsi in una delle situazioni di cui alla presente lett. A), in quanto sussiste una sentenza definitiva che ha imposto una pena detentiva non superiore a 18 mesi (specificare i riferimenti), ma che ha risarcito o si impegna a risarcire qualunque danno causato dal reato e di aver adottato provvedimenti concreti di carattere tecnico, organizzativo e relativi al personale idonei a prevenire ulteriori reati o illeciti come risulta dalla seguente documentazione:
….................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
oppure
□  di trovarsi in una delle situazioni di cui alla presente lett. A), in quanto sussiste una sentenza definitiva che ha riconosciuto l'attenuante della collaborazione come definita per le singole fattispecie di reato (specificare i riferimenti), ma che ha risarcito o si impegna a risarcire qualunque danno causato dal reato e di aver adottato provvedimenti concreti di carattere tecnico, organizzativo e relativi al personale idonei a prevenire ulteriori reati o illeciti come risulta dalla seguente documentazione:
….................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
N.B.: (Non vanno indicate nella dichiarazione le condanne quando il reato è stato depenalizzato ovvero per le quali è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima mentre devono essere indicate le condanne per le quali il concorrente abbia beneficiato della non menzione .)
DICHIARA, inoltre,
- di aver preso visione dell'informativa sul trattamento dei dati personali di cui all'art. 13 del D.Lgs. 196/2003, diffusamente riportata nel Disciplinare di gara. 
Data, ___________________
FIRMA
____________________________________
N.B.: 
•	Qualora sia prevista la facoltà di opzione tra più possibili dichiarazioni, occorre che l'operatore economico apponga apposito segno grafico (es. crocetta), relativamente all'ipotesi di dichiarazione di specifico interesse opzionata. 
•	Ogni foglio del presente modulo dovrà essere siglato da chi sottoscrive la dichiarazione. Qualora la firma non sia autenticata, la dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore.
NON MODIFICARE IL TESTO DEL PRESENTE MODULO
COMUNE DI PORTO TORRES
UFFICIO APPALTI  - P.ZZA UMBERTO I
Allegato D
PROCEDURA APERTA, relativa all’appalto per l’affidamento dei lavori di “Completamento delle componenti esterne dell'Auditorium adiacente alla Basilica di San Gavino” - CIG: 69987753D6, CUP: I26J16000770004.
DICHIARAZIONE
la sottostante dichiarazione deve essere resa dal fideiussore (amministratore munito dei poteri di rappresentanza o procuratore) autorizzato e iscritto ai sensi del D.Lgs. 385/93
Il sottoscritto ………………………...........................……………………….………………………………...
nato il………….......……………..a……………….......................………………………….……………………
residente a ……………………………………………………………...........................……………….…...…
codice fiscale n………………………………………………………………...............................…………..
in qualità di…………….……………………………………………………............................………………..
della società ………………………………………………………………...........................….……………….
con sede in…………………………………………………………………….............................………………
con codice fiscale n…………………………………………………………........................………………...
con partita IVA n……………………………………………………………...........................……………….. ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 dello stesso Decreto, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate 
DICHIARA
che la società ……………………….............………....................…………………………………………… è iscritta e autorizzata a svolgere in via esclusiva o prevalente attività di rilascio di garanzie ai sensi del D.Lgs. 385/93.
Data, ___________________
FIRMA
____________________________________

N.B.: ogni foglio del presente modulo dovrà essere siglato da chi sottoscrive la dichiarazione. Qualora la firma non sia autenticata, la dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore.
NON MODIFICARE IL TESTO DEL PRESENTE MODULO
COMUNE DI PORTO TORRES
UFFICIO APPALTI  - P.ZZA UMBERTO I
Allegato A bis
(PER L’AUSILIARIO)
PROCEDURA APERTA, relativa all’appalto per l’affidamento dei lavori di “Completamento delle componenti esterne dell'Auditorium adiacente alla Basilica di San Gavino” - CIG: 69987753D6, CUP: I26J16000770004. 
DICHIARAZIONE
(la sottostante dichiarazione deve essere resa dal titolare o legale rappresentante dell’ausiliario ai sensi dell'art. 89 del D.Lgs. 50/2016)
Il sottoscritto …………………………………...........................…………….………………………………...
nato il……………….....………..a….........................……………………………………….……………………
residente a …………………………………………….............................…………..…………………………
codice fiscale n……………………………………………………………...............................……………...
in qualità di………………………………………………………............................…………………….….....
dell’impresa……………………………………………………............................…………….………….…….
con sede in…………………………………………………………………………….............................………
con codice fiscale n………………………………………………………........................…………………...
con partita IVA n……………………………………………………………...........................………………..
ausiliaria della ditta…………………………………………………………….......................……………..

Ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 dello stesso Decreto, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate
DICHIARA
I): (segnare con una crocetta la voce che interessa)
A) che nei propri confronti non è stata pronunciata una condanna con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, anche riferita a un suo subappaltatore nei casi di cui all'articolo 105, comma 6, per uno dei seguenti reati:
 a)	delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 416, 416-bis del codice penale ovvero delitti commessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto articolo 416-bis ovvero al fine di agevolare l'attività delle associazioni previste dallo stesso articolo, nonché per i delitti, consumati o tentati, previsti dall'articolo 74 del decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309, dall’articolo 291quater del decreto del Presidente della Repubblica 23 gennaio 1973, n. 43 e dall'articolo 260 del decreto legislativo 3 aprile 2006, n. 152, in quanto riconducibili alla partecipazione a un'organizzazione criminale, quale definita all'articolo 2 della decisione quadro 2008/841/GAI del Consiglio; 
 b)	delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 317, 318, 319, 319-ter, 319-quater, 320, 321, 322, 322-bis, 346-bis, 353, 353-bis, 354, 355 e 356 del codice penale nonché all’articolo 2635 del codice civile; 
 c)	frode ai sensi dell'articolo 1 della convenzione relativa alla tutela degli interessifinanziari delle Comunità europee;
 d)	delitti, consumati o tentati, commessi con finalità di terrorismo, anche internazionale, e di eversione dell'ordine costituzionale reati terroristici o reati connessi alle attività terroristiche;
 e)	delitti di cui agli articoli 648-bis, 648-ter e 648-ter.1 del codice penale, riciclaggio di proventi di attività criminose o finanziamento del terrorismo, quali definiti all'articolo 1 del decreto legislativo 22 giugno 2007, n. 109 e successive modificazioni; 
 f)	sfruttamento del lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri umani definitecon il decreto legislativo 4 marzo 2014, n. 24; 
 g)	ogni altro delitto da cui derivi, quale pena accessoria, l'incapacità di contrattarecon la pubblica amministrazione;

oppure 
□ che nei propri confronti è stato pronunciato un provvedimento contemplato dalla presente lett. A)  per i seguenti reati:
........................................................................................................................................ 
….....................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
oppure
□ di trovarsi in una delle situazioni di cui alla presente lett. A), in quanto sussiste una sentenza definitiva che ha imposto una pena detentiva non superiore a 18 mesi (specificare i riferimenti), ma che ha risarcito o si impegna a risarcire qualunque danno causato dal reato e di aver adottato provvedimenti concreti di carattere tecnico, organizzativo e relativi al personale idonei a prevenire ulteriori reati o illeciti come risulta dalla seguente documentazione:
…............................................................................................................................................ …............................................................................................................................................
….............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
............................................................................................................................................... oppure
□  di trovarsi in una delle situazioni di cui alla presente lett. A), in quanto sussiste una sentenza definitiva che ha riconosciuto l'attenuante della collaborazione come definita per le singole fattispecie di reato (specificare i riferimenti), ma che ha risarcito o si impegna a risarcire qualunque danno causato dal reato e di aver adottato provvedimenti concreti di carattere tecnico, organizzativo e relativi al personale idonei a prevenire ulteriori reati o illeciti come risulta dalla seguente documentazione:
…............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
N.B.: non vanno indicate nella dichiarazione le condanne quando il reato è stato depenalizzato ovvero per le quali è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima mentre devono essere indicate le condanne per le quali il concorrente abbia beneficiato della non menzione.

B) che nei propri confronti non sussistono cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall'articolo 67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159 o di un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all'articolo 84, comma 4, del medesimo decreto;
C)  (segnare con una crocetta la voce che interessa)
□ di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse o dei contributi previdenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti;
oppure 
□ di aver ottemperato ai propri obblighi avendo pagato o impegnandosi in modo vincolante a pagare le imposte o i contributi previdenziali dovuti, compresi eventuali interessi o multe, come risulta dalla seguente documentazione:
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...................................……………………………….…………………………………......................................; oppure  
□ che pur non essendo state definitivamente accertate a proprio carico violazioni gravi agli obblighi suddetti sussiste 	□  un procedimento ovvero  	□  un’iscrizione a ruolo avverso la quale intende ricorrere, ed indica:
................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
.................................................................………………………………………................................;
D) di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di salute e sicurezza sul lavoro nonché agli obblighi di cui all'articolo 30, comma 3 del presente codice;
E) che non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta o di concordato preventivo e che nei suoi riguardi non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; 
F) di non essersi reso colpevole di gravi illeciti professionali, tali da rendere dubbia la sua integrità o affidabilità;
G) che la propria partecipazione non determina una situazione di conflitto di interesse ai sensi dell'articolo 42, comma 2, non diversamente risolvibile;
H) che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2, lett. c) del D.Lgs. 231/2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrattare con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all’art. 14, comma 1 del D.Lgs. 81/2008;
I) che nei propri confronti non risulta l’iscrizione nel casellario informatico tenuto dall'Osservatorio dell'A.N.A.C. per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione ai fini del rilascio dell'attestazione di qualificazione;
J) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria di cui all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55.
(segnare con una crocetta la voce che interessa)
K) □ (per i concorrenti che occupano non più di 14 dipendenti e per i concorrenti che occupano da 15 a 35 dipendenti che non abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000) di non essere assoggettato agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla L. 68/99;
oppure
□ (per i concorrenti che occupano più di 35 dipendenti e per i concorrenti che occupano da 15 a 35 dipendenti che abbiano effettuato una nuova assunzione dopo il 18/01/2000) di essere ottemperante alle norme di cui alla L. 68/99;
L) (segnare con una crocetta la voce che interessa)
□ che essendo stato vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 (concussione) e 629 (estorsione) del Codice Penale aggravati ai sensi dell'art. 7 del D.L. 152/91 convertito in L. n. 203/91, ha denunciato i fatti all'Autorità Giudiziaria, ovvero non li ha denunciati poichè in presenza dei casi previsti dall'art. 4, comma 1 della L. 689/1981;
oppure
□ che non è stato vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del Codice Penale aggravati ai sensi dell'art. 7 del D.L. 152/91 convertito in L. 203/91;
M) (segnare con una crocetta la voce che interessa)
□ di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all'art. 2359 C.C. rispetto ad alcun soggetto, e di avere formulato l'offerta autonomamente;
oppure 
□ di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti in una delle situazioni di controllo di cui all'articolo 2359 C.C., e di aver formulato l'offerta autonomamente;
oppure 
□ di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti in situazioni di controllo di cui all'articolo 2359 del C.C., e di aver formulato l'offerta autonomamente;
N) di non trovarsi nelle condizioni di cui all’art. 53, comma 16-ter, del d.lgs. 165/2001, o comunque non sia incorso, ai sensi della normativa vigente, in ulteriori divieti a contrattare con la pubblica amministrazione;
O) (segnare con una crocetta la voce che interessa)
□ di non avere sede, residenza o domicilio nei paesi inseriti nelle c.d. “black list”, di cui al decreto del Ministro delle finanze del 4/5/1999 e al decreto del Ministro dell’economia e delle finanze del 21/10/2001
oppure
□ di avere sede, residenza o domicilio nei paesi inseriti nelle c.d. “black list”, di cui al decreto del Ministro delle finanze del 4/5/1999 e al decreto del Ministro dell’economia e delle finanze del 21/10/2001 e di essere in possesso dell’autorizzazione rilasciata ai sensi del d.m. 14/12/2010 del Ministero dell’economia e delle finanze.
II) che nei propri confronti, negli ultimi cinque anni,  non sono stati estesi gli effetti delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui all’art. 6 del D.Lgs. 159/11, irrogate nei confronti di un proprio convivente;
III) di possedere i requisiti e le risorse oggetto di avvalimento in coerenza con quanto dichiarato dal concorrente e precisamente: (specificare dettagliatamente)
....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
IV) (segnare con una crocetta la voce che interessa)
□ che nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando non è/sono cessato/i dalla carica il titolare o il direttore tecnico se si tratta di impresa individuale, i soci o il direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; i soci accomandatari o il direttore tecnico, se si tratta di società in accomandita semplice; i membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, di direzione o di vigilanza e dai soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, il direttore tecnico e il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società;
oppure 
□ che nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando è/sono cessato/i
dalla carica di ……………………………….............…….. il Signor …...................................................……..
……………................................................................................................................................. 
dalla carica di ……………………………….............…….. il Signor …...................................................……..
…………….................................................................................................................................
(in questo caso i cessati dovranno compilare l’Allegato C bis)

oppure 
□ che nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando è/sono cessato/i
dalla carica di ……………………………………….. il Sig…..........................….…………..…………….
nato a ...................................................... il .........................................
dalla carica di …………………………………….. il Sig.......................………………..………………	nato
a .................................................. il ................................ e che, per quanto a sua conoscenza, nei confronti del/i suddetto/i soggetto/i NON è stata pronunciata una condanna con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale nei casi di cui all'articolo 105, comma 6, per uno dei reati di cui all'art. 80, comma 1, del Dlgs 50/2016;
oppure 
□ che essendo stata pronunciata nei confronti del/i signor/ri (indicare le generalità)
………………………………….........................................................................................................
...………………………………………………………………………….......…................................................
………...................................................................................................................................... 
cessato/i dalla carica di.................................................................................................................
...................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………........................….................................... un provvedimento contemplato per uno dei reati di cui all'art. 80, comma 1, del Dlgs 50/2016, (e specifica quale)
…............................................................................................................................................
…............................................................................................................................................
…............................................................................................................................................ 
…............................................................................................................................................ sono stati adottati atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata e indica quali
…............................................................................................................................................
…............................................................................................................................................ 
…............................................................................................................................................;
V) di impegnarsi ad osservare ed applicare integralmente tutte le disposizioni in materia di sicurezza e salute dei lavoratori;
VI) di essere iscritto nel registro delle imprese della Camera di Commercio, Industria, Agricoltura e Artigianato di ……………………………………….... per la seguente attività ….............................................
……………………………………………………………………………………………………………………
ed attesta i seguenti dati (per le ditte straniere, residenti negli altri Stati membri dell’Unione Europea, indicare uno dei competenti registri professionali o commerciali dello Stato di appartenenza):
•	numero d'iscrizione …............................................................
•	data d'iscrizione ….................................................................
•	durata della ditta/data termine …...........................................
•	forma giuridica …..................................................................
- titolare se si tratta di impresa individuale, tutti i soci se si tratta di società in nome collettivo, tutti i soci accomandatari se si tratta di società in accomandita semplice, dei membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, di direzione o di vigilanza o dei soggetti muniti di poteri di rappresentanza  o socio unico persona fisica o tutti i soci di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio, nonché i direttori tecnici per qualunque tipo di impresa (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza)
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................;
VII) di obbligarsi ad osservare e ad applicare le disposizioni contenute nel DPR 16 aprile 2013, n. 62, Regolamento recante codice di comportamento dei dipendenti pubblici e nel Codice di comportamento dei dipendenti del Comune di Porto Torres, adottato con Deliberazione di Giunta Comunale n. 199 del 30/12/2013, per quanto compatibili. Si impegna inoltre, in caso di aggiudicazione, a far rispettare dal proprio personale e dai propri collaboratori gli obblighi contenuti nei regolamenti, per quanto in essi compatibile. (N.b.: la violazione degli obblighi contenuti negli atti normativi sopra indicati potrà comportare penalità economiche, o nei casi più gravi, risoluzione o decadenza del rapporto contrattuale.).
VIII) di obbligarsi verso il concorrente (indicare denominazione)
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
 e verso l’Amministrazione comunale di Porto Torres a fornire i requisiti specifici e le risorse necessarie che metterà a disposizione per tutta la durata dell’appalto;
IX) di non partecipare alla gara in proprio o come associata o consorziata ai sensi dell'art. 89, comma 7, del D.Lgs. 50/2016;
X) di essere a conoscenza e di accettare tutte le norme contenute nel Patto di Integrità approvato con Deliberazione G.C. n. 168/2016.
XI) (nel caso in cui l'impresa sia ausiliaria di un concorrente che si trova nella situazione di concordato con continuità aziendale di cui all'articolo 186 - bis del R.D. 267/1942):
di impegnarsi nei confronti della ditta ….........................................................................................
…................................................................................................................................................. e della Stazione Appaltante a subentrare all'impresa ausiliata nel caso in cui questa fallisca nel corso della gara ovvero dopo la stipula del contratto, ovvero non sia per qualsiasi ragione più in grado di dare regolare esecuzione all'appalto.
 
		(per i soggetti tenuti a tale adempimento)
di essere iscritto presso la Cassa Edile di……………………….……………………
oppure alla Edil Cassa di ………………….............................…..…
dal …………………………… con il seguente numero……………………………………;
di essere iscritto presso l’INPS di ………………………. dal ………………………. con il seguente numero ……………………….....;
di essere iscritto presso l’INAIL di ………………………. dal …………………… con il seguente numero ……………………...…..
che il contratto applicato ai propri dipendenti è il seguente (indicare quale):
…………………………………………………………………………………….................................................
□ di allegare attestazione S.O.A. regolarmente autorizzata, in corso di validità,
per la categoria e per gli importi per i quali presta avvalimento;
□ di allegare copia del Patto di Integrità approvato con Deliberazione G.C. n. 168/2016 debitamente sottoscritto dal legale rappresentante.

DICHIARA, inoltre,
-	che l'indirizzo di posta elettronica certificata per il ricevimento di eventuali comunicazioni è il seguente: ..............................................................................................
-	che il domicilio eletto è il seguente: …......................................................................................
	.............................................................................................................................................
-	che il numero di fax è il seguente:........................................................................
-	che il numero di telefono è il seguente:…….……………………….….... 
-	di impegnarsi a comunicare tempestivamente all'Amministrazione, via fax al numero 070/6778275, ogni variazione sopravvenuta nel corso della procedura di gara circa l'indirizzo PEC, l'indirizzo postale o  il numero di fax sopra indicati presso i quali ricevere le comunicazioni o il numero telefonico sopa indicato.
-	di aver preso visione dell'informativa sul trattamento dei dati personali di cuiall'art. 13 del DLgs 196/2003, diffusamente riportata nel Disciplinare di gara. 
Data, ___________________
FIRMA
____________________________________ N.B.: 
•	Qualora sia prevista la facoltà di opzione tra più possibili dichiarazioni, occorre che l'operatore economico apponga apposito segno grafico (es. crocetta), relativamente all'ipotesi di dichiarazione di specifico interesse opzionata.
•	Ogni foglio del presente modulo dovrà essere siglato da chi sottoscrive la dichiarazione. Qualora la firma non sia autenticata, la dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore.
NON MODIFICARE IL TESTO DEL PRESENTE MODULO

COMUNE DI PORTO TORRES
UFFICIO APPALTI  - P.ZZA UMBERTO I
Allegato B bis
(PER L’AUSILIARIO)
PROCEDURA APERTA, relativa all’appalto per l’affidamento dei lavori di “Completamento delle componenti esterne dell'Auditorium adiacente alla Basilica di San Gavino” - CIG: 69987753D6, CUP: I26J16000770004. 
DICHIARAZIONE 
(in caso di avvalimento le sottostanti dichiarazioni devono essere rese: oltre che dal titolare e dal direttore tecnico se se si tratta di impresa individuale anche da parte di tutti i soci e dal direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; dai soci accomandatari e dal direttore tecnico, se si tratta di società in accomandita semplice; dai membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, di direzione o di vigilanza e dai soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo; dal direttore tecnico e dal socio unico persona fisica, ovvero dal socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio; nel caso di società, diverse dalle società in nome collettivo e dalle società in accomandita semplice, nelle quali siano presenti due soli soci, ciascuno in possesso del cinquanta per cento della partecipazione azionaria, da entrambi i soci);
Il sottoscritto ……………………………………………….…………………...........................……………...
nato il…………………….............…..a……….................………………………………….……………………
residente a ……………………………………...............................……………………………………………
codice fiscale n………………………….........................……………………………………………….........
in qualità di…………………………………...............................……………………………………….……..
dell’impresa……………………………….............................………………………………….……………….
con sede in…………………………….............................………………………………………………………
con codice fiscale n……………........................……………………………………………………………...
con partita IVA n…………………...........................…………………………………………………………..
ausiliaria della ditta…………….........................……………………………………………………………..
ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 dello stesso Decreto, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,
DICHIARA
A) : (segnare con una crocetta la voce che interessa)
□ che nei propri confronti non è stata pronunciata una condanna con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, anche riferita a un suo subappaltatore nei casi di cui all'articolo 105, comma 6, per uno dei seguenti reati:
a)	delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 416, 416-bis del codice penale ovvero delitti commessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto articolo 416-bis ovvero al fine di agevolare l'attività delle associazioni previste dallo stesso articolo, nonché per i delitti, consumati o tentati, previsti dall'articolo 74 del decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309, dall’articolo 291quater del decreto del Presidente della Repubblica 23 gennaio 1973, n. 43 e dall'articolo 260 del decreto legislativo 3 aprile 2006, n. 152, in quanto riconducibili alla partecipazione a un'organizzazione criminale, quale definita all'articolo 2 della decisione quadro 2008/841/GAI del Consiglio;
b)	delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 317, 318, 319, 319-ter, 319-quater, 320, 321, 322, 322-bis, 346-bis, 353, 353-bis, 354, 355 e 356 del codice penale nonché all’articolo 2635 del codice civile;
c)	frode ai sensi dell'articolo 1 della convenzione relativa alla tutela degli interessi finanziari delle Comunità europee;
d)	delitti, consumati o tentati, commessi con finalità di terrorismo, anche internazionale, e di eversione dell'ordine costituzionale reati terroristici o reati connessi alle attività terroristiche;
e)	delitti di cui agli articoli 648-bis, 648-ter e 648-ter.1 del codice penale, riciclaggio di proventi di attività criminose o finanziamento del terrorismo, quali definiti all'articolo 1 del decreto legislativo 22 giugno 2007, n. 109 e successive modificazioni;
f)	sfruttamento del lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri umani definite con il decreto legislativo 4 marzo 2014, n. 24;
g)	ogni altro delitto da cui derivi, quale pena accessoria, l'incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione; 
oppure 
□ che nei propri confronti è stato pronunciato un provvedimento contemplato dalla presente lett. A)  per i seguenti reati:
.................................................................................................................................................... ….....................................................................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
............................................................................................................................................... oppure
□ di trovarsi in una delle situazioni di cui alla presente lett. A), in quanto sussiste una sentenza definitiva che ha imposto una pena detentiva non superiore a 18 mesi (specificare i riferimenti), ma che ha risarcito o si impegna a risarcire qualunque danno causato dal reato e di aver adottato provvedimenti concreti di carattere tecnico, organizzativo e relativi al personale idonei a prevenire ulteriori reati o illeciti come risulta dalla seguente documentazione:
…............................................................................................................................................ …............................................................................................................................................ ...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
............................................................................................................................................... oppure
□  di trovarsi in una delle situazioni di cui alla presente lett. A), in quanto sussiste una sentenza definitiva che ha riconosciuto l'attenuante della collaborazione come definita per le singole fattispecie di reato (specificare i riferimenti), ma che ha risarcito o si impegna a risarcire qualunque danno causato dal reato e di aver adottato provvedimenti concreti di carattere tecnico, organizzativo e relativi al personale idonei a prevenire ulteriori reati o illeciti come risulta dalla seguente documentazione
….....................................................................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
N.B.: (Non vanno indicate nella dichiarazione le condanne quando il reato è stato depenalizzato ovvero per le quali è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima mentre devono essere indicate le condanne per le quali il concorrente abbia beneficiato della non menzione)
B) che nei propri confronti non sussistono cause di decadenza, di sospensione odi divieto previste dall'articolo 67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159 o di un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all'articolo 84, comma 4, del medesimo decreto;
C) che nei propri confronti, negli ultimi cinque anni, non sono stati estesi gli effetti delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui all’art. 6 del D.Lgs. 159/11, irrogate nei confronti di un proprio convivente;

DICHIARA, inoltre,
□ di aver preso visione dell'informativa sul trattamento dei dati personali di cui all'art. 13 del DLgs 196/2003, diffusamente riportata nel Disciplinare di gara.
Data, ___________________ FIRMA
____________________________________ 

N.B.: 
•	Qualora sia prevista la facoltà di opzione tra più possibili dichiarazioni, occorre che l'operatore economico apponga apposito segno grafico (es. crocetta), relativamente all'ipotesi di dichiarazione di specifico interesse opzionata. 
•	Ogni foglio del presente modulo dovrà essere siglato da chi sottoscrive la dichiarazione. Qualora la firma non sia autenticata, la dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore.

NON MODIFICARE IL TESTO DEL PRESENTE MODULO
COMUNE DI PORTO TORRES
UFFICIO APPALTI  - P.ZZA UMBERTO I
Allegato C bis
(PER L’AUSILIARIO)
PROCEDURA APERTA, relativa all’appalto per l’affidamento dei lavori di “Completamento delle componenti esterne dell'Auditorium adiacente alla Basilica di San Gavino” - CIG: 69987753D6, CUP: I26J16000770004. 
DICHIARAZIONE 
(in caso di avvalimento le sottostanti dichiarazioni devono essere rese:  oltre che dal titolare e dal il direttore tecnico se si tratta di impresa individuale anche da tutti i soci  e dal  direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; dai soci accomandatari e dal direttore tecnico, se si tratta di società in accomandita semplice; dai membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, di direzione o di vigilanza e dai soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, dal direttore tecnico e dal socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società, CESSATI dalla carica nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara) 
Il sottoscritto ……………………………………………….……............................…………………………..
nato il……………............…………..a………..................………………………………….……………………
residente a ………………………………………............................……………………………………………
codice fiscale n……………………………….............................………………………..…………………...
cessato in data …………............……………. dalla carica di ……...................………………………
dell’impresa………………………………………………………………….….............................…………….
con sede in……………………………………………………………………….............................……………
con codice fiscale n……………………………………………………........................……………………...
con partita IVA n……………………………………………………...........................………………………..
ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 dello stesso Decreto, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate
DICHIARA
A) : (segnare con una crocetta la voce che interessa)
□ che nei propri confronti non è stata pronunciata una condanna con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, anche riferita a un suo subappaltatore nei casi di cui all'articolo 105, comma 6, per uno dei seguenti reati:
 a)	delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 416, 416-bis del codice penale ovvero delitti commessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto articolo 416-bis ovvero al fine di agevolare l'attività delle associazioni previste dallo stesso articolo, nonché per i delitti, consumati o tentati, previsti dall'articolo 74 del decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309, dall’articolo 291quater del decreto del Presidente della Repubblica 23 gennaio 1973, n. 43 e dall'articolo 260 del decreto legislativo 3 aprile 2006, n. 152, in quanto riconducibili alla partecipazione a un'organizzazione criminale, quale definita all'articolo 2 della decisione quadro 2008/841/GAI del Consiglio; 
 b)	delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 317, 318, 319, 319-ter, 319-quater, 320, 321, 322, 322-bis, 346-bis, 353, 353-bis, 354, 355 e 356 del codice penale nonché all’articolo 2635 del codice civile; 
 c)	frode ai sensi dell'articolo 1 della convenzione relativa alla tutela degli interessi finanziari delle Comunità europee;
 d)	delitti, consumati o tentati, commessi con finalità di terrorismo, anche internazionale, e di eversione dell'ordine costituzionale reati terroristici o reati connessi alle attività terroristiche;
 e)	delitti di cui agli articoli 648-bis, 648-ter e 648-ter.1 del codice penale, riciclaggio di proventi di attività criminose o finanziamento del terrorismo, quali definiti all'articolo 1 del decreto legislativo 22 giugno 2007, n. 109 e successive modificazioni; 
 f)	sfruttamento del lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri umani definite con il decreto legislativo 4 marzo 2014, n. 24; 
 g)	ogni altro delitto da cui derivi, quale pena accessoria, l'incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione; 
oppure 
□ che nei propri confronti è stato pronunciato un provvedimento contemplato dalla presente lett. A)  per i seguenti reati:
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□ di trovarsi in una delle situazioni di cui alla presente lett. A), in quanto sussiste una sentenza definitiva che ha imposto una pena detentiva non superiore a 18 mesi (specificare i riferimenti), ma che ha risarcito o si impegna a risarcire qualunque danno causato dal reato e di aver adottato provvedimenti concreti di carattere tecnico, organizzativo e relativi al personale idonei a prevenire ulteriori reati o illeciti come risulta dalla seguente documentazione:
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□  di trovarsi in una delle situazioni di cui alla presente lett. A), in quanto sussiste una sentenza definitiva che ha riconosciuto l'attenuante della collaborazione come definita per le singole fattispecie di reato (specificare i riferimenti), ma che ha risarcito o si impegna a risarcire qualunque danno causato dal reato e di aver adottato provvedimenti concreti di carattere tecnico, organizzativo e relativi al personale idonei a prevenire ulteriori reati o illeciti come risulta dalla seguente documentazione:
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
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N.B.: (Non vanno indicate nella dichiarazione le condanne quando il reato è stato depenalizzato ovvero per le quali è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima mentre devono essere indicate le condanne per le quali il concorrente abbia beneficiato della non menzione)

DICHIARA, inoltre,
- di aver preso visione dell'informativa sul trattamento dei dati personali di cui all'art. 13 del D.Lgs. 196/2003, diffusamente riportata nel Disciplinare di gara. 
Data, ___________________ FIRMA
____________________________________
N.B.: 
•	Qualora sia prevista la facoltà di opzione tra più possibili dichiarazioni, occorre che l'operatore economico apponga apposito segno grafico (es. crocetta), relativamente all'ipotesi di dichiarazione di specifico interesse opzionata. 
•	Ogni foglio del presente modulo dovrà essere siglato da chi sottoscrive la dichiarazione. Qualora la firma non sia autenticata, la dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore.
NON MODIFICARE IL TESTO DEL PRESENTE MODULO