COMUNE  DI  TERTENIA
-   PROVINCIA DI NUORO   -	
	
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AVVISO ESPLORATIVO PER L’ACQUISIZIONE DI MANIFESTAZIONI DI INTERESSE

Gestione ed esecuzione dei lavori per il cantiere "Misura LavoRAS "Cantieri di nuova attivazione" – annualità 2019” 
(Appalto riservato a cooperative sociali di tipo B ai sensi dell’art.112 del D.lgs 50/2016)
CIG: 8515554975 CUP: H82F20000000002

Domanda di partecipazione e dichiarazioni

Il/la sottoscritto/a _______________________  nato/a a ______________________________il _____________________________  in qualità di ___________________________della Cooperativa sociale di Tipo B  denominata:  ________________________________________ con sede in _________________________________ con codice fiscale n. ____________________ con partita IVA n. ___________________________ 
CHIEDE
Di partecipare all’indagine di mercato indicata in oggetto come:
□  impresa singola; 
□  capogruppo di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE fra   le  imprese:
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
ai sensi degli articoli 46, 47 e 77-bis del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, e successive modifiche, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo d.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,
DICHIARA
Di essere iscritto alla C.C.I.A.A. (Registro delle Imprese) di _________________;

Di non trovarsi in alcuna delle situazioni che precludono la partecipazione alle gare ex articolo 80 del D.Lgs. 50/2016;

Di essere iscritto all'Albo Regionale delle Cooperative Sociali (L.R. 16/97) alla Sez. B al n° _____ dalla data del ______________  

Di possedere i requisiti generali e speciali prescritti dall’avviso di manifestazione di interesse e in particolare che per partecipare alla procedura: 
□  NON intende avvalersi dell'istituto dell'avvalimento di cui all'Art. 89 del D. Lgs. 50/2016; 
oppure: 
□  intende  avvalersi  dell'istituto  dell'avvalimento  di  cui  all'Art. 89 del D. Lgs. 50/2016;

Di aver preso visione ed accettare quanto riportato nel capitolato speciale d’appalto allegato all'avviso di manifestazione di interesse;

Di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nell’avviso pubblico di manifestazione di interesse;

Che l’indirizzo PEC e/o mail per qualsiasi comunicazione si renda necessaria da parte della Stazione Appaltante, è il seguente: ________________________;

Di essere iscritto al portale SardegnaCAT nella categoria AR24 - Servizi di gestione verde pubblico;

Di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 10 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

(Luogo), li (data)								       FIRMA
			    _____________________
N.B. La domanda e dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore, in corso di validità.