Title: COMUNE DI ______________________________
Author: EDk Editore
Last saved by: Gianluca Satta
Company: FOTOCOMPOSIZIONE RG

ALLEGATO A

| ISTANZA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA AI SENSI DEL D.P.R. N. 445/2000.

Alla Stazione Appaltante
								          	Comune di Ossi
Via Roma n. 50
07045 Ossi (SS)
	
OGGETTO: | Manifestazione di interesse per l’espletamento di un affidamento diretto ex Art. 50, comma 1, lett. b) del D.Lgs. n. 36/2023 per l’affidamento dell’appalto del “Servizio di gestione dello Sportello Linguistico sovracomunale, della formazione linguistica e delle attività culturali di promozione linguistica”- Annualità 2023-2024”- Domanda di partecipazione.

Il/la sottoscritto/a .............................................................................................................................................. nato/a a ............................................................................................................... il ............................................ in qualità di ...................................................................................................................................................... dell’impresa ...................................................................................................................................................... con sede in ..................................................................................................................................................... con codice fiscale n. ........................................................................................................................................... con partita IVA n. ................................................................................................................................................
PEC ……………………………………………… email ………………………………………………………………
Telefono ……………………………………………………… fax ………………………………………………………

Presenta la propria candidatura relativamente alla procedura di cui all’Avviso in oggetto e pertanto dichiara di essere:

☐	impresa singola; 
☐	consorzio 		☐stabile 	☐ ex art. 45, comma 2, lett. b) D.Lgs. n. 50/2016 s.m.i.;
☐	impresa singola avvalente con l’impresa/e ausiliaria/e .............................................................................
	……………………………………………………………………………………………………………………….;
☐ 	capogruppo di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo
	☐ orizzontale  ☐ verticale  ☐ misto con le imprese …………………………………………………….........
	……………………………………………………………………………………………………………..................
	……………………………………………………………………………………………………………..................
☐  	mandante una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo
	☐ orizzontale  ☐ verticale  ☐ misto con le imprese …………………………………………………….........
	……………………………………………………………………………………………………………..................
	……………………………………………………………………………………………………………..................
☐  	impresa consorziata indicata dal consorzio quale impresa esecutrice;
☐	impresa aggregata capofila ……………………………………………………………………………….. della aggregazione tra imprese aderenti al contratto di rete ai sensi dell’art. 3, comma 4-ter del decreto-legge 10 febbraio 2009 n. 5 convertito con legge 9 aprile 2009 n. 33 e segnatamente tra l’impresa richiedente e le ulteriori imprese aggregate ….……………………………………………………………………………….

☐	impresa aggregata ……………………………………………………………………………….. aderente al contratto di rete ai sensi dell’art. 3, comma 4-ter del decreto-legge 10 febbraio 2009 n. 5 convertito con legge 9 aprile 2009 n. 33 e segnatamente tra l’impresa aggregata capofila ………………………………… e le ulteriori imprese aggregate ….……………………………………………………………………………….

A tal fine ai sensi degli articoli 46, 47 e 77-bis del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, e successive modifiche, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo d.P.R.
n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA:

a)	di possedere tutti i requisiti di cui all’articolo 94 e 95 del D.Lgs. 36/2023;
b)	di essere in possesso dei requisiti di ordine professionale e di capacità tecnico-professionale stabiliti nell’avviso di manifestazione di interesse;
c)	di essere a conoscenza che la presente richiesta, non costituisce proposta contrattuale e non vincola in alcun modo la Stazione Appaltante che sarà libera di seguire anche altre procedure e che la stessa Stazione Appaltante si riserva di interrompere in qualsiasi momento, per ragioni di sua esclusiva competenza, il procedimento avviato, senza che i soggetti richiedenti possano vantare alcuna pretesa;
d)	di essere a conoscenza che la presente dichiarazione non costituisce prova di possesso dei requisiti generali e speciali richiesti per l’affidamento dei servizi che invece dovrà essere dichiarato dall’interessato ed accertato dalla Stazione Appaltante nei modi di legge in occasione della procedura di affidamento.

Data ........................................

		 F.to 
	..................................................................

N.B.: La dichiarazione, a pena di nullità, deve essere sottoscritta in conformità al disposto degli artt. 38 del DPR n. 445/2000 e 65 del D.Lgs. n. 82/2005.