ALL. “A”

ISTANZA DI MANIFESTAZIONE DI INTERESSE E DICHIARAZIONI
Al Comune di LAS PLASSAS 
Servizio TECNICO

OGGETTO	AVVISO ESPLORATIVO TRAMITE RDI SULLA PIATTAFORMA SARDEGNACAT PER L’ACQUISIZIONE DI MANIFESTAZIONI DI INTERESSE AD ESSERE INVITATI ALLA SUCCESSIVA RDO PER L’AFFIDAMENTO DELL’APPALTO DEI LAVORI DENOMINATI “POR FESR 2014-2020 – INTERVENTO “RETE PER LA SICUREZZA DEL CITTADINO E DEL TERRITORIO – FASE 2“” MEDIANTE AFFIDAMENTO DIRETTO AI SENSI DELL’ART.1, COMMA 2, LETT. A) DEL DECRETO-LEGGE 16.07.2020, N. 76 CONVERTITO CON MODIFICAZIONI IN LEGGE 11 SETTEMBRE 2020, N. 120.	

CUP: B34I19000020002
CIG:  Z1E2EE037A
Il sottoscritto ……...………………………………………………………………………………………………………. nato il ……/……/………… a …………..………………… residente nel Comune di ………………………… (….) Stato ……….......…………….. Via/Piazza ………….......................................................……………… n. ……. in qualità di …………….................................................................……………………....………………………….. della Ditta (impresa esecutrice dell’appalto) …........................................................……………………..………. avente sede legale in ……………………… nel Comune di …………………......................…...........……. (…..) Via/Piazza …………………........................................................................………………..........……… n......... e-mail ....................................................................... - PEC: ………………………………………………………. telefono n. ……………………..................……… Codice Fiscale ………………..................……………………… Partita IVA n. ………………….......................... 
ai sensi del d.P.R. n. 445/2000 e consapevole del fatto che, in caso di dichiarazione mendace, verranno applicate nei propri riguardi, ai sensi dell'art. 76 del d.P.R. n. 445/2000, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative previste dal vigente ordinamento per le procedure in materia di contratti pubblici relativi a lavori, servizi e forniture
PRESO ATTO
di tutte le condizioni e dei termini di partecipazione stabiliti nell’Indagine di mercato pubblicato in data __/__/2020 sul sito internet del Comune di Las Plassas. 
MANIFESTA
l'interesse a partecipare all’indagine di mercato in argomento, in qualità di:
 impresa individuale;
 società commerciale in qualità di............................................................................ 
 come raggruppamento temporaneo di imprese (RTI) (indicare la denominazione, sede, ragione sociale, la forma giuridica di ciascuna impresa):
impresa mandataria: .......................................................................................................................................... .............................................................................................................................................................................
imprese mandanti: .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................
 già costituito;
 da costituire;
 come consorzio ……………………….................................................................……………… (indicare la denominazione, sede, ragione sociale, la forma giuridica di ciascuna impresa):
impresa consorzio: .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................
imprese consorziata: ...........................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
 già costituito;
 da costituire;
 come gruppo europeo di interesse economico (GEIE)
 Altro ..............................................................................
DICHIARA
1.	di non trovarsi in alcuna delle situazioni di esclusione previste dall’art. 80 del D.Lgs. n. 50/2016, come modificato ed integrato dal D.L. n. 32/2019, conv. Con modificazione Legge n. 55/2019, ed in ogni altra situazione che comporti il divieto di contrattare con la pubblica amministrazione OPPURE di aver ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
2.	che l’impresa è iscritta nel Registro delle Imprese della Camera di Commercio di ............................ (o equivalente nel caso di impresa soggetta ad obblighi di iscrizione diversa) per il tipo di attività corrispondente all’oggetto della presente indagine esplorativa:
•	numero di iscrizione .........................................................................................;
•	data di iscrizione ..............................................................................................;
•	sezione ............................................................................................................;
•	durata società/data termine .............................................................................;
•	denominazione ................................................................................................;
•	forma giuridica .................................................................................................;
•	codice fiscale ...................................................................................................;
•	partita iva .........................................................................................................;
•	numero matricola INPS ...................................................................................;
•	numero codice INAIL .......................................................................................;
•	altro ..................................................................................................................;
•	e di disporre della regolarità contributiva;
3.	che il soggetto proponente suindicato è in possesso dei requisiti generali, di capacità economica, finanziaria, capacità tecnica professionale e dei requisiti speciali individuati al punto 5) dell’Indagine di mercato, in particolare:
[obbligatoria in caso di appalto di importo pari o superiore a 150.000€] di possedere SOA rilasciata da ...................................................................... categoria/e ................... con validità qualità ....../....../........., triennale ....../....../........., quinquennale ....../....../.........;
4.	di possedere le risorse umane e tecniche e l'esperienza necessarie per eseguire l'appalto in oggetto con un adeguato standard di qualità;
5.	di accettare che ogni comunicazione relativa alla procedura, di cui trattasi, venga validamente inviata al seguente indirizzo di posta elettronica certificata: .......................................................... eventualmente mediante gli strumenti telematici adottati dalla stazione appaltante;
6.	di esonerare il Comune di Las Plassas da qualsiasi responsabilità per malfunzionamento di qualsiasi natura, mancato funzionamento o interruzioni di funzionamento del Mepa/portale telematico SardegnaCAT;
7.	di essere a conoscenza che la presente istanza non costituisce prova di possesso dei requisiti generali e speciali, richiesti per l’affidamento dell’appalto in oggetto;
8.	di essere a conoscenza che la presente istanza non costituisce proposta contrattuale e non vincola in alcun modo l’amministrazione che sarà libera di seguire anche altre procedure e che la stessa amministrazione si riserva di interrompere in qualsiasi momento, per ragioni di sua esclusiva competenza, il procedimento avviato, senza che i soggetti istanti possano vantare alcuna pretesa;
9.	di essere informato, tramite apposita informativa resa disponibile dall’ente a cui è indirizzato il presente documento, ai sensi e per gli effetti degli articoli 13 e seg. del Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati (RGPD-UE 2016/679), che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente istanza/dichiarazione viene resa.
(Nel caso di raggruppamenti, consorzio o GEIE non ancora costituiti):
10.	che, in caso di aggiudicazione, prima della stipula del contratto sarà conferito mandato speciale di rappresentanza all’impresa ….....................................………. in qualità di capogruppo.
(Nel caso di raggruppamenti, consorzio o GEIE già costituiti):
11.	di allegare l’atto con cui è stato conferito mandato speciale di rappresentanza all’impresa ................................................ in qualità di capogruppo.
Alla presente manifestazione, si allega fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore in corso di validità.
Luogo e data …………………………, lì ……/……/…………
Firma del rappresentante
.................................................................
oppure
Firma degli operatori economici
……………………………………………….
……………………………………………….
..................................................................
NOTE:
La presente domanda deve essere sottoscritta:
-	dal legale rappresentante ovvero dal procuratore del legale rappresentante, in caso di concorrente singolo.
-	dal legale rappresentante ovvero dal procuratore del legale rappresentante dell’impresa capogruppo mandataria (in caso di RTI o consorzio già costituito)
-	da tutti i soggetti che costituiranno il raggruppamento temporaneo o il consorzio (in caso di RTI o consorzio da costituire).