Comune di SEULO
Piazza del Popolo, 3  
08030 seulo (ca) 
tel 0782/59109 fax 0782/58330
Provincia Di cagliari 

Spettabile Comune di Seulo
Piazza del Popolo, 3
08030 Seulo (CA)

Indagine di mercato propedeutica all'espletamento della procedura negoziata ex.art.36, comma 2, lett. b) del D.lgs. 50/2016 per l'affidamento dell'esecuzione dei lavori di “INTERVENTI URGENTI DI SISTEMAZIONE DEL CIMITERO”– 
CUP B64H16001980004

Importo presunto dei lavori a misura € 50.000,00
Importo presunto oneri per la sicurezza non soggetti a ribasso € 3.000,00
Importo presunto netto soggetto a ribasso d’asta: € 47.000,00
Oltre IVA nella misura di legge
__ sottoscritt_ ____________________________________________________________________________
nat_ a ____________________________________________________________________ il _____________
C.F. _________________________ residente a _________________________________________________
Indirizzo _________________________________________________________________________________

in qualità di (barrare la casella che interessa):
•	Legale rappresentante;
•	Procuratore, come da procura generale/speciale in data ___________________________ a rogito
del notaio _____________________________ Rep. n._____________________________________________
dell’impresa _______________________________________________________________________________
con sede legale in___________________________________________________________ Prov.__________
indirizzo __________________________________________________________________________________
con sede operativa in1___________________________________________________________ Prov. _______
indirizzo ___________________________________________________________________________________
con codice fiscale n. ________________________ con partita IVA n   ________________________________
tel. ___________________________________________ fax n. ______________________________________
e mail _____________________________________________________________________________________

MANIFESTA L’INTERESSE A PARTECIPARE ALLA PROCEDURA IN OGGETTO

(barrare le voci che interessano)
•	come impresa singola o consorzio stabile o consorzio di cooperative produzione e lavoro o di
imprese artigiane;
oppure
•	come capogruppo di un raggruppamento temporaneo di tipo orizzontale/verticale/misto o di un
consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto già costituito fra le seguenti imprese:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
oppure
•	come capogruppo di un raggruppamento temporaneo di tipo orizzontale/verticale/misto o di un
consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto da costituirsi fra le seguenti imprese:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
oppure
•	come mandante di un raggruppamento temporaneo o di un consorzio o di un GEIE di tipo
orizzontale/verticale/misto già costituito fra le imprese:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
oppure
•	come mandante di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo
orizzontale/verticale/misto da costituirsi fra le seguenti imprese:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
oppure
•	come impresa consorziata

A tal fine, ai sensi degli articoli 75 e 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e ss.mm.ii. consapevole dell’esclusione dalla procedura, della decadenza dalla partecipazione e dall’eventuale aggiudicazione, nonché della responsabilità penale per falso, cui va incontro in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità,

DICHIARA
Di essere in possesso
•	dei requisiti di ordine generale di cui all’art. 80 del D.lgs 50/2016;
•	dei requisiti di capacità economico/finanziaria e tecnico/professionale per l’esecuzione dei lavori:
o	SOA OG3________________________________________________________________ ;
o	Oppure di possedere i requisiti di cui all’art. 90 del DPR 207/2010;
o	  Oppure (avvalimento) di avvalersi della facoltà prevista dall’art.89 del D.lgs 50/2016 mediante avvalimento con la seguente impresa ausiliaria: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________già in possesso dei seguenti requisiti: ______________________________________ che sottoscrive la presente e che non intende partecipa alla presente procedura selettiva in altra forma.
•	Autorizza l’invio della lettera d’invito e di ogni altra comunicazione inerente la procedura in oggetto esclusivamente per posta elettronica certificata (PEC) al seguente indirizzo (scrivere in modo chiaro e leggibile):  ___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________;

A. Dichiara inoltre:
•	 che l’impresa è iscritta all’INPS, sede di _________________, dal_________________________ con matricola n. ____________________;
•	 che l’impresa è assicurata all’INAIL di_________________________ dal _________________________________ con P.A.T. n. _______________________________ Codice Ditta N. _______________________;
•	 è iscritta alla seguente Cassa Edile: _____________________ di ____________________dal ___________ con matricola :___________________________ 
B. che, in caso di aggiudicazione, il contratto applicato ai propri dipendenti è il seguente:____________________________________________________________________________;
C. che il numero di dipendenti occupati presso la propria impresa è pari a n. _________________unità;
•	 Dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D. Lgs.196/03, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;
•	 Autorizza la Stazione appaltante, ai sensi del decreto legislativo 196/2003, all’utilizzazione dei dati di cui alla presente dichiarazione, ai fini della partecipazione alla gara e per gli eventuali  procedimenti amministrativi e giurisdizionali conseguenti; ne autorizza altresì la comunicazione ai funzionari e agli incaricati della Stazione appaltante, nonché agli eventuali controinteressati che ne facciano legittima e motivata richiesta

Luogo e data _________________________________

FIRMA
___________________

Solo in caso di avvalimento firma del legale rappresentante della ditta ausiliaria
Firma
________________________

Allegato: copia documento di riconoscimento in corso di validità

NON ALLEGARE ALCUN’ALTRA DOCUMENTAZIONE