Allegato 1
ISTANZA PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONI

Al’	Comune di Lei
Ufficio Tecnico
Piazza Kennedy, 1 – 08010 – Lei (Nu)

OGGETTO:	Indagine di mercato – Appalto di lavori di riqualificazione e messa in sicurezza della viabilità interna dell'abitato, mediante procedura negoziata ex art 63 D.Lgs. n. 50/2016 ai sensi dell’art. 1, comma 2, lett. b) del D.L. n. 76/2020 (Decreto Semplificazioni) – 
CODICE CUP: J27H20001640004	CODICE CIG: 8551137D79	
Il sottoscritto ……...………………………………………………………………………………………………………. nato il ……/……/………… a …………..………………… residente nel Comune di ………………………… (….) Stato ……….......…………….. Via/Piazza ………….......................................................……………… n. ……. in qualità di ……………........... ......................................................……………………....………………………….. della Ditta (impresa esecutrice dell’appalto) …........................................................……………………..………. avente sede legale in ……………………… nel Comune di …………………......................…...........……. (…..) Via/Piazza …………………........................................................................………………..........……… n......... e-mail ....................................................................... - PEC: ………………………………………………………. telefono n. ……………………..................……… Codice Fiscale ………………..................……………………… Partita IVA n. ………………….......................... 
ai sensi del D.P.R. n. 445/2000 e consapevole del fatto che, in caso di dichiarazione mendace, verranno applicate nei propri riguardi, ai sensi dell'art. 76 del d.P.R. n. 445/2000, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative previste dal vigente ordinamento per le procedure in materia di contratti pubblici relativi a lavori, servizi e forniture
PRESO ATTO
di tutte le condizioni e dei termini di partecipazione stabiliti nell’Indagine di mercato Prot. n. _____ del 21.12.2020
MANIFESTA
l'interesse a partecipare all’indagine di mercato in argomento, in qualità di:
 impresa individuale;
 come raggruppamento temporaneo di imprese (RTI) (indicare la denominazione, sede, ragione sociale, la forma giuridica di ciascuna impresa - la mancata indicazione di tutti i nominativi costituisce causa di esclusione):
impresa mandataria: .......................................................................................................................................... .............................................................................................................................................................................
imprese mandanti: .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................
 già costituito;
 da costituire;
 come consorzio ……………………….................................................................……………… (indicare la denominazione, sede, ragione sociale, la forma giuridica di ciascuna impresa - la mancata indicazione di tutti i nominativi costituisce causa di esclusione):
impresa consorzio: .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................
imprese consorziata: ...........................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
 già costituito;
 da costituire;
 come gruppo europeo di interesse economico (GEIE)
 Altro ..............................................................................
DICHIARA
1.	di non trovarsi in alcuna delle situazioni di esclusione previste dall’art. 80 del D.Lgs. n. 50/2016, come integrato dal D.L. n. 135/2018 conv. con modif. dalla Legge n. 12/2019, dal D.L. n. 32/2019 conv. con modif. in Legge n. 55/2019 e dal D.L. n. 76/2020 convertito con modificazioni dalla L. 120/2020, ed in ogni altra situazione che comporti il divieto di contrattare con la pubblica amministrazione, OPPURE di aver ………………………………………………………................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
2.	che l’impresa è iscritta nel Registro delle Imprese della Camera di Commercio di ............................ (o equivalente nel caso di impresa soggetta ad obblighi di iscrizione diversa) per il tipo di attività corrispondente all’oggetto della presente indagine esplorativa:
•	numero di iscrizione .........................................................................................;
•	data di iscrizione ..............................................................................................;
•	sezione ............................................................................................................;
•	durata società / data termine .............................................................................;
•	denominazione ................................................................................................;
•	forma giuridica .................................................................................................;
•	codice fiscale ...................................................................................................;
•	partita IVA .........................................................................................................;
•	numero matricola INPS ...................................................................................;
•	numero codice INAIL .......................................................................................;
•	altro ..................................................................................................................;
3.	di disporre della regolarità contributiva;
4.	che il soggetto proponente suindicato è in possesso dei requisiti generali, di capacità economica, finanziaria, capacità tecnica professionale e dei requisiti speciali individuati al punto 10) dell’Indagine di mercato, in particolare:
di possedere SOA rilasciata da ...................................................................... categoria/e ................... con validità qualità ....../....../........., triennale ....../....../........., quinquennale ....../....../......... 
N.B. (in caso di RTI il presente punto dovrà essere compilato sia per la SOA posseduta dal capogruppo, sia per la SOA posseduta dalla mandante, specificando il nominativo di ciascuna delle imprese al fianco della SOA);
5.	di ricorrere al subappalto nella percentuale pari a ................% per i lavori di............................................. ................................................................................................................... riconducibili alla categoria ......... 
6.	di possedere le risorse umane e tecniche e l'esperienza necessarie per eseguire l'appalto in oggetto con un adeguato standard di qualità;
7.	di essere iscritto nell’elenco “White List” antimafia, Prefettura ...............................  data di scadenza dell’iscrizione ............................... 

OPPURE 
Di aver richiesto in data ..................... l’iscrizione alla White List” antimafia, Prefettura ...............................;
8.	di accettare che ogni comunicazione relativa alla procedura, di cui trattasi, venga validamente inviata al seguente indirizzo di posta elettronica certificata: .......................................................... eventualmente mediante gli strumenti telematici adottati dalla stazione appaltante;
9.	essere in possesso di Certificazioni UNI EN ISO ……........... per attività inerenti all’oggetto della gara, rilasciate da Ente accreditato;
10.	essere abilitato, iscritto e presente nel sistema e-procurement SARDEGNACAT per l’attività inerente all’oggetto dell’appalto e specificatamente nelle seguenti categorie merceologiche:

Barrare
La casella 	AQ22AC	OG3-STRADE, AUTOSTRADE, PONTI, VIADOTTI, FERROVIE, LINEE TRANVIARIE, METROPOLITANE, FUNICOLARI, E PISTE AEROPORTUALI, E RELATIVE OPERE COMPLEMENTARI	
	AQ22AC22	Lavori di importo fino a 150.000,00 euro	
	AQ22AC23	Lavori di importo fino a 258.000,00 euro (Attestazione SOA Prima Classifica)	
	AQ22AC24	Lavori di importo fino a 516.000,00 euro (Attestazione SOA Seconda Classifica)	
	AQ22AC25	Lavori di importo fino a 1.033.000,00 euro (Attestazione SOA Terza Classifica)	
	AQ22AC26	Lavori di importo superiore 1.033.000,00 euro (Attestazioni SOA successive alla Terza Classifica)	
11.	di esonerare il Comune di Lei da qualsiasi responsabilità per malfunzionamento di qualsiasi natura, mancato funzionamento o interruzioni di funzionamento del portale telematico SARDEGNACAT;
12.	di essere a conoscenza che la presente istanza non costituisce prova di possesso dei requisiti generali e speciali, richiesti per l’affidamento dell’appalto in oggetto;
13.	di essere a conoscenza che la presente istanza non costituisce proposta contrattuale e non vincola in alcun modo l’amministrazione che sarà libera di seguire anche altre procedure e che la stessa amministrazione si riserva di interrompere in qualsiasi momento, per ragioni di sua esclusiva competenza, il procedimento avviato, senza che i soggetti istanti possano vantare alcuna pretesa;
14.	di essere informato (tramite apposita informativa resa disponibile dall’ente a cui è indirizzato il presente documento), ai sensi e per gli effetti degli articoli 13 e seg. del Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati (RGPD-UE 2016/679), che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente istanza/dichiarazione viene resa.
(Nel caso di raggruppamenti, consorzio o GEIE non ancora costituiti):
15.	che, in caso di aggiudicazione, prima della stipula del contratto sarà conferito mandato speciale di rappresentanza all’impresa ….....................................………. in qualità di capogruppo.
(Nel caso di raggruppamenti, consorzio o GEIE già costituiti):
16.	di allegare l’atto con cui è stato conferito mandato speciale di rappresentanza all’impresa ................................................ in qualità di capogruppo.
Alla presente manifestazione, si allega fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore/i in corso di validità.
Luogo e data …………………………, lì ……/……/…………
Firma del rappresentante
.................................................................
oppure
Firma degli operatori economici
……………………………………………….
……………………………………………….
..................................................................

NOTE:
La presente domanda deve essere sottoscritta, a pena di esclusione:
-	dal legale rappresentante ovvero dal procuratore del legale rappresentante, in caso di concorrente singolo.
-	dal legale rappresentante ovvero dal procuratore del legale rappresentante dell’impresa capogruppo mandataria (in caso di RTI o consorzio già costituito).
-	da tutti i soggetti che costituiranno il raggruppamento temporaneo o il consorzio (in caso di RTI o consorzio da costituire).