Mod. A
Intestazione Impresa

	
         
      Spett.le  COMUNE DI OLZAI 
        Via Vittorio Emanuele 25 
        08020 - OLZAI - (NU) 

OGGETTO:	Istanza di manifestazione di interesse per partecipare alla procedura negoziata riguardante l’appalto dei lavori di COMPLETAMENTO PALESTRA COMUNALE-SISTEMAZIONE COPERTURA	
Il/La sottoscritto/a ___________________________________________ nato/a a ______________________________ 
il ___________________ codice fiscale __________________________ in qualità di titolare/legale rappresentante/procuratore dell’impresa come sotto identificata;
CHIEDE DI ESSERE INVITATO ALLA PROCEDURA IN OGGETTO
A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n. 445; dell'art. 80 del D.Lgs. 18/04/2016 n. 50; e consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del sopracitato DPR n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate;  
DICHIARA e ATTESTA: 
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		che i dati identificativi dell’impresa sono i seguenti:
	
		a)	Denominazione
	
		b)	Sede legale
	
		c)	Codice fiscale
	
		d)	Partita IVA
	
		e)	Iscrizione Camera di Commercio di 
	
		f)	Numero di iscrizione 
	
		g)	Data iscrizione
	
		h)	Forma giuridica 
	
		i)	Attività prevalente
	
		j)	Soggetti titolari di carica (titolare e direttori tecnici se si tratta di impresa individuale; soci e direttori tecnici se si tratta di società in nome collettivo; soci accomandatari e direttori tecnici se si tratta di società in accomandita semplice; membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, direzione o vigilanza, soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, direttori tecnici, socio unico persona fisica, socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio): 	
Cognome e nome	nato/a a	in data	codice fiscale	qualifica/carica	

					

		k)	Soggetti cessati dalla carica nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara:	

Cognome e nome	nato/a a	in data	codice fiscale	qualifica/carica	

					

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  		Di non aver commesso violazioni gravi,  definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse o  dei  contributi  previdenziali,  secondo  la  legislazione italiana.  (Costituiscono gravi violazioni quelle che comportano un omesso pagamento di imposte e tasse superiore all'importo di cui all'articolo 48-bis, commi  1  e 2-bis del decreto del Presidente della Repubblica 29 settembre  1973,n.  602. Costituiscono  violazioni  definitivamente  accertate  quelle contenute in sentenze o atti  amministrativi  non  più  soggetti  ad impugnazione. Costituiscono gravi violazioni in materia  contributiva e previdenziale quelle ostative al rilascio del  documento  unico  di regolarità  contributiva (DURC), di cui all'articolo  8  del  decreto del Ministero del lavoro e delle politiche sociali 30  gennaio  2015, pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n.  125  del  1°  giugno  2015. Il presente  comma  non  si  applica  quando  l'operatore  economico  ha ottemperato  ai  suoi  obblighi  pagando  o  impegnandosi   in   modo vincolante a pagare le imposte o i contributi  previdenziali  dovuti, compresi  eventuali  interessi  o  multe,  purchè  il  pagamento   o l'impegno siano stati formalizzati prima della scadenza  del  termine per la presentazione delle domande) 	

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  		a)	di non aver commesso gravi infrazioni debitamente  accertate  alle norme in materia di  salute  e  sicurezza  sul  lavoro  nonchè  agli obblighi di cui all'articolo 30, comma 3 del codice. Ed inoltre di essere in regola con i versamenti dei contributi assicurativi e previdenziali a favore dei dipendenti; 	
			
		b)	che l’impresa non si trova in  stato  di  fallimento,  di liquidazione coatta, di  concordato  preventivo;	
			
		c)	che a carico dell’impresa non  sono stati accertati  gravi   illeciti professionali,  tali  da  rendere  dubbia   la   sua   integrità   o affidabilità.  	
			
		d)	che l’impresa non si trova in   una situazione di conflitto di interesse ai sensi dell'articolo 42, comma 2, del codice non diversamente risolvibile; 	
			
		e)	di non aver commesso atti finalizzati alla distorsione  della  concorrenza  nella  preparazione  di procedura d'appalto;	
			
		f)	che l’impresa non è stata assoggettata   alla   sanzione interdittiva di cui all'articolo 9, comma 2, lettera c)  del  decreto legislativo 8 giugno 2001, n. 231 o ad altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con  la  pubblica  amministrazione,  compresi  i provvedimenti  interdittivi  di  cui   all'articolo14   del   decreto legislativo 9 aprile 2008, n. 81;	
			
		g)	che nel casellario informatico tenuto dall'Osservatorio dell'ANAC non risultano annotazioni per aver presentato false dichiarazioni o falsa  documentazione  ai  fini  del  rilascio  dell'attestazione  di qualificazione, per il periodo durante il quale perdura l'iscrizione; 	
			
		h)	che l’impresa non ha violato il divieto  di  intestazione fiduciaria di cui all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990,  n.  55; 	
			
		i)	che l’impresa non è tenuta al rispetto delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, avendo alle dipendenze un numero di lavoratori inferiore a 15; 	
			
		l)	che l’impresa non è stata vittima  dei  reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell'articolo 7 del decreto-legge 13 maggio  1991,  n.  152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio  1991,  n.  203;	
			
		m)	che l’impresa non si trova rispetto ad un altro partecipante alla  medesima  procedura  di  affidamento,  in  una  situazione   di controllo di cui  all'articolo  2359  del  codice  civile  o  in  una qualsiasi relazione, anche di fatto, se la situazione di controllo  o la relazione comporti che le offerte  sono  imputabili  ad  un  unico centro decisionale. 	

4			
  		Che l’impresa è in possesso dei requisiti  di capacità tecnico-economico comprovati da certificazione SOA:

		Che l’impresa è in possesso dei requisiti  di capacità tecnico-economico comprovati da:

5			
		di eleggere domicilio presso cui effettuare le notifiche la sede legale dell’impresa e di autorizzare                                                 l’ente appaltante all’invio delle comunicazioni riguardanti l’appalto ad uno dei seguenti recapiti :	
		
Telefax 	
		
Posta elettronica certificata 	
		
Posta elettronica ordinaria 	

Dichiara altresì di essere informato che, i dati personali forniti sono trattati, anche con strumenti informatici, nel rispetto del D.Lgs. 30/06/2003, n. 196 , “Codice in materia di protezione dei dati personali”, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. 
 
Luogo  _______________  Data ____________________    			FIRMA  

N.B.
Devono essere barrate, a pena di nullità della domanda/dichiarazione, solo le caselle delle voci e dei casi che ricorrono e controfirmati i singoli fogli.
La domanda/dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore. 
La domanda, nel caso di concorrente costituito da associazione temporanea o da un consorzio non ancora costituiti deve essere sottoscritta da tutti i soggetti che costituiranno la predetta associazione o consorzio; alla domanda, in alternativa all’autenticazione della sottoscrizione, deve essere allegata, a pena di esclusione dalla gara, copia fotostatica di un documento di identità del/dei sottoscrittore/i; la domanda può essere sottoscritta anche da un procuratore del legale rappresentante ed in tal caso va trasmessa la relativa procura. 
La dichiarazione deve essere sottoscritta dal legale rappresentante in caso di concorrente singolo. Nel caso di concorrenti costituiti da imprese associate o da associarsi la medesima dichiarazione deve essere prodotta o sottoscritta da ciascun concorrente che costituisce o che costituirà l’associazione o il consorzio o il GEIE. Le dichiarazioni possono essere sottoscritte anche da procuratori dei legali rappresentanti ed in tal caso va trasmessa la relativa procura.
Si raccomanda di non modificare la struttura della dichiarazione. Eventuali integrazioni e/o aggiunte devono essere inserite dopo il punto 3).
Il mancato rispetto delle disposizioni di cui sopra comporta l’esclusione dalla procedura.