Mod. C
Intestazione Impresa

	
          
     Spett.le   COMUNE DI OLZAI 
        Via Vittorio Emanuele 25 
        08020 - OLZAI - (NU) 

OGGETTO:	Istanza di manifestazione di interesse per partecipare alla procedura negoziata riguardante l’appalto dei lavori di COMPLETAMENTO PALESTRA COMUNALE-SISTEMAZIONE COPERTURA	

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA 
(attestazione requisiti di cui all’art. 90 del D.P.R. 207/2010)
  
Il/La sottoscritto/a ___________________________________________ nato/a a ______________________________ 
il ___________________ codice fiscale __________________________ in qualità di____________________________ 
dell’impresa __________________________________________ con sede in _________________________________ Via ____________________ Codice fiscale _______________________  Partita IVA ____________________________
ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del sopracitato DPR n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate;  
DICHIARA e ATTESTA: 
1)	Che l’impresa rappresentata è in possesso dei requisiti di carattere tecnico – organizzativo di cui all’art. 90 del D.P.R. 207/2010; 
2)	Di aver sostenuto un costo complessivo del personale dipendente non inferiore al 15%  dell’importo dei lavori eseguiti nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara;
3)	Di avere eseguito direttamente nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione del  bando di gara, lavori attinenti alla natura dei lavori oggetto dell’'appalto per un importo complessivo non inferiore all' importo complessivo dell'appalto;
4)	Che i lavori analoghi eseguiti nel quinquennio precedente alla data di pubblicazione del bando sono i seguenti :
committenti privati:
COMMITTENTE	ESTREMI FATTURA (N. / DATA)	IMPORTO LAVORI	TITOLO ABILITATIVO	

				

				

(In caso di richiesta di dimostrazione dei requisiti dovrà presentare i relativi documenti sopra dichiarati)

committenti pubblici:
ENTE COMMITTENTE 	RESPONSABILE UNICO DEL PROCEDIMENTO (R.U.P.)	OGGETTO DEI LAVORI	ANNO DI ESECUZIONE 	

				

				
.
5)	Di disporre, a titolo □ di proprietà, □ locazione finanziaria o □ noleggio (in tali ultimi due casi indicare Ditta locante e data contratto), di una adeguata attrezzatura tecnica in relazione alle caratteristiche dei lavori da realizzare;

Dichiara, inoltre con riferimento all’obbligo di dimostrazione del possesso dei requisiti, che l’impresa è in possesso di adeguata documentazione dalla quale risulta quanto sopra dichiarato e che è disponibile ad esibire la stessa su richiesta della stazione appaltante in caso di verifica disposta ai sensi della normativa vigente.
Dichiara altresì di essere informato che, i dati personali forniti sono trattati, anche con strumenti informatici, nel rispetto del D.Lgs. 30/06/2003, n. 196, “Codice in materia di protezione dei dati personali”, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. 

 Luogo  ____________ Data _____________________________ 		

FIRMA  

N.B.
La dichiarazione:
-può essere sottoscritta anche da un procuratore del legale rappresentante ed in tal caso va trasmessa la relativa procura.
-deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore. 
Il mancato rispetto delle disposizioni di cui sopra comporta l’esclusione dalla procedura.