COMUNE DI VILLANOVAFRANCA
Provincia Sud Sardegna
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Piazza Risorgimento, 18 – cap 09020 – tel. 070/9307592 – fax  070/9367253

	ALL. A

	Domanda di partecipazione all’indagine di mercato	

Al Comune di Villanovafranca
     Ufficio Tecnico

OGGETTO:	Programma di Sviluppo Rurale 2014-2020 – Reg (UE) n. 1305/2013 – Misura 4 “Investimenti in immobilizzazioni materiali” – Sottomisura 4.3 “Sostegno a investimenti nell’infrastruttura necessaria allo sviluppo, all’ammodernamento e all’adeguamento dell’agricoltura e della silvicoltura”. Intervento 4.3.1 “Miglioramento delle infrastrutture rurali destinate allo sviluppo del settore agroforestale – Investimenti volti a migliorare le condizioni di viabilità rurale e forestale”. - LAVORI DI MANUTENZIONE STRAORDINARIA DELLA STRADA COMUNALE FUNTANEDDA – C.U.P. J67H23000280001 - Indagine di mercato finalizzata alla selezione di operatori economici per l'affidamento diretto dei Servizi tecnici di ingegneria e architettura per analisi e verifica studio di compatibilità geologica e geotecnica da predisporre ai sensi dell’ articolo 25 delle N.A. del P.A.I.  di importo inferiore a € 139.000,00
 (Art. 1 comma 2 lett a) della Legge di conversione n. 120/2020 sm.i.)	

Il/la sottoscritto/a .............................................................................................................................................. nato/a a ........................................................................................... il ............................................................... in qualità di ...................................................................................................................................................... dello studio/società/consorzio ............................................................................................................................. con sede in ..................................................................................................................................................... con codice fiscale n. ..................................................................................................................................... con partita IVA n. .......................................................................................................................................................

partecipante all’indagine di mercato indicata in oggetto come:
	libero professionista singolo;
	libero professionista associato (nelle forme di cui alla legge 23 novembre 1939, n. 1815); 
	legale rappresentante di una società di professionisti; 
	legale rappresentante di una società di ingegneria; 
	capogruppo o legale rappresentante del soggetto capogruppo di un raggruppamento temporaneo tra i soggetti di cui alle lettere a) b) c) e d), dell’art. 46, comma 1, del D.Lgs. 18 aprile 2016, n. 50 e s.m.i.;
	consorzio stabile di società di professionisti e di società di ingegneria di cui all’art. 46, comma 1, lettera f) del D.Lgs. 18 aprile 2016, n. 50 e s.m.i.; 
	operatore economico che svolge servizi di ingegneria ed architettura di cui all’art. 46, comma 1, del D.Lgs. n. 50/2016 e s.m.i. stabilito in altri Stati membri dell’Unione Europea; 

	partecipante con l’operatore ausiliario……………………………………….;
	………………………………………………………………………………………………..;

Al fine di dimostrare il possesso dei requisiti di capacità economico-finanziaria e tecnico-organizzativa, ai sensi degli articoli 46, 47 e 77-bis del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, e successive modifiche, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo d.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate

DICHIARA

a)	che l’indirizzo PEC e/o mail per qualsiasi comunicazione si renda necessaria da parte della Stazione Appaltante, incluso l’invito a presentare l’offerta, è il seguente: ……………………………….

b)	(nel caso di raggruppamento temporaneo di professionisti) che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo/capoprogetto a ………………………………………………………………….……………………………..…………..................………………………………………………………………….……………………………..…………...........;

c)	 (nel caso di raggruppamento temporaneo di professionisti) che, ai sensi dell’art. 24, comma 5 del D.Lgs. n. 50/2016 s.m.i, e dell’art. 4, comma 1, del DM MIT 2 dicembre 2016, n. 263 il giovane professionista laureato progettista risulta essere:
-	nome: ……………………………………………………………………………………………………
-	cognome: ……………………………………………………………………………………………….
-	titolo professionale: …………………………………………………………………………………....
-	data di nascita: …………………………………………………………………………………………
-	data di abilitazione professionale …………………………………………………………………….
-	qualifica nel gruppo: ..…………………………………………………………………..……………… 

d)	che i tecnici persone fisiche  del consorzio stabile,   della società di ingegneria o   della società di professionisti, che seguiranno personalmente l’incarico saranno:

Num.	Qualifica e generalità del Tecnico	Data di conseguimento abilitazione	Natura del rapporto professionale	N. ordine prof. e Città sede dell’Ordine	

					

					

e che la quota di partecipazione al raggruppamento, corrispondente alla percentuale di servizi che verranno eseguiti da ciascun concorrente è la seguente ……………………………………………….…. 
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
e la natura del servizio d’ingegneria che verrà eseguita da ciascun concorrente è la seguente ……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..

e)	di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 10 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;

Timbro
Professionale

Data ......../........../.............

	FIRMA ..................................................................

	....................................................................

Allegati: Alla presente si allega il Curriculum/a del/dei professionista/i indicato/i quale/i esecutore/i del servizio oggetto di affidamento predisposto secondo gli allegati N ed O del d.P.R. n. 207/2010.

N.B. 1 La domanda e dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore, in corso di validità.