Title: COMUNE DI ______________________________
Author: EDk Editore
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Company: FOTOCOMPOSIZIONE RG

ALLEGATO A

| ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA AI SENSI DEL D.P.R. 445/2000.

	     Alla Stazione Appaltante
								          		Comune di Setzu
Via Chiesa n° 6
09029 Setzu (SU)
	
MANUTENZIONE ED ASSISTENZA TECNICA DEI CONDIZIONATORI DI QUALSIASI GENERE E TECNOLOGIA INSTALLATI PRESSO EDIFICI DI COMPETENZA DEL COMUNE DI SETZU – PERIODO 01/05/2024 – 30/04/2027

OGGETTO: | Richiesta di partecipazione alla selezione delle Ditte da invitare all’affidamento diretto ai sensi dell’art. 50, comma 1 lett. b) del D.Lgs. n. 36/2023 per l’esecuzione dei servizi

Il/la sottoscritto/a .............................................................................................................................................. nato/a a ............................................................................................................... il ............................................ in qualità di ...................................................................................................................................................... dell’impresa ...................................................................................................................................................... con sede in ..................................................................................................................................................... con codice fiscale n. ........................................................................................................................................... con partita IVA n. ................................................................................................................................................
PEC ……………………………………………… email ………………………………………………………………
Telefono ……………………………………………………… fax ………………………………………………………

CHIEDE

di essere invitato al sondaggio di mercato in oggetto come: 

	impresa singola; 
	consorzio stabile 	 ex art. 65, comma 2, lett. b) D.Lgs. n.36/2023;
	impresa singola avvalente con l’impresa/e ausiliaria/e .............................................................................
	……………………………………………………………………………………………………………………….;
 	capogruppo di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo
	 orizzontale   verticale   misto con le imprese …………………………………………………….........

	……………………………………………………………………………………………………………..................
	……………………………………………………………………………………………………………..................
  	mandante una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo
	 orizzontale   verticale   misto con le imprese …………………………………………………….........
	……………………………………………………………………………………………………………..................
	……………………………………………………………………………………………………………..................
  	impresa consorziata indicata dal consorzio quale impresa esecutrice;
	impresa aggregata capofila ……………………………………………………………………………….. della aggregazione tra imprese aderenti al contratto di rete ai sensi dell’art. 3, comma 4-ter del decreto-legge 10 febbraio 2009 n. 5 convertito con legge 9 aprile 2009 n. 33 e segnatamente tra l’impresa richiedente e le ulteriori imprese aggregate ….……………………………………………………………………………….

	impresa aggregata ……………………………………………………………………………….. aderente al contratto di rete ai sensi dell’art. 3, comma 4-ter del decreto-legge 10 febbraio 2009 n. 5 convertito con legge 9 aprile 2009 n. 33 e segnatamente tra l’impresa aggregata capofila ………………………………… e le ulteriori imprese aggregate ….……………………………………………………………………………….

A tal fine ai sensi degli articoli 46, 47 e 77-bis del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, e successive modifiche, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo d.P.R.
n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA:

a)	di possedere tutti i requisiti di ordine generale di cui all’articolo 95 e 96 del D.Lgs. 36/2023;
b)	di essere in possessodei requisiti di capacità tecnico professionali richiesti, ovvero: Avvenuto espletamento negli ultimi 3 anni di servizi analoghi a quelli del contratto (manutenzione di impianti di climatizzazione/condizionamento) per un importo annuo pari a euro 10.000,00 annui (I.V.A. esclusa);
c)	di aver preso visione degli elaborati progettuali del servizio di che trattasi e di essere interessato alla partecipazione alla procedura in oggetto;
d)	di essere a conoscenza che la presente richiesta, non costituisce proposta contrattuale e non vincola in alcun modo la Stazione Appaltante che sarà libera di seguire anche altre procedure e che la stessa Stazione Appaltante si riserva di interrompere in qualsiasi momento, per ragioni di sua esclusiva competenza, il procedimento avviato, senza che i soggetti richiedenti possano vantare alcuna pretesa;
e)	di essere a conoscenza che la presente dichiarazione non costituisce prova di possesso dei requisiti generali e speciali richiesti per l’affidamento dei servizi che invece dovrà essere dichiarato dall’interessato ed accertato dalla Stazione Appaltante nei modi di legge in occasione della procedura di affidamento.
f)	di aver ricevuto l’informativa sul trattamento dei dati personali di cui agli artt. 13 e 14 del Regolamento europea n. 679/2016, inserita all’interno dell’avviso pubblico;

Data ........................................

		            F.to digitalmente

	..................................................................

N.B.: La dichiarazione, a pena di nullità, deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di valido documento di identità del sottoscrittore.