Impresa__________________________________________

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SPETT.LE  COMUNE DI ANELA 
UFFICIO TECNICO COMUNALE
VIA PASCOLI N. 5
07010             ANELA    (SS)
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Oggetto: Istanza di partecipazione alla manifestazione di interesse finalizzata all'affidamento tramite procedura negoziata per lavori di “Abbattimento barriere architettoniche del municipio – Completamento delle opere di ampliamento al piano terra”   ai sensi dell'art. 36  del D.lgs n. 50/2016.
- CIG: ZAD1D789E6    ----  CUPH21E17000050004
Il sottoscritto ……………………………………………………………………………….. nato il ..…………………… a ………………………… residente a ………………………………………………………… CAP. ………………… in via ……………………………………………………Cod. Fis. ………………………………………. in qualità di ……………………………………………………………… dell'impresa ………………………………………. ………………………………………………………………… con sede legale (comune, CAP, via, civico) in ……………………………………………………………………………………………….…………………………… con sede operativa (comune, CAP, via, civico) in …………………………………………………………………………………………………… codice fiscale n ……..…………………………………., partita IVA n ……………………………………………………, tel. Fisso/mobile ……………………………………………, Posta elettronica certificata    ………………………………………………………………...………………………………………………………………. 
CHIEDE 
Di partecipare alla procedura negoziata per l’affidamento dei lavori di ““Abbattimento barriere architettoniche del municipio – Completamento delle opere di ampliamento al piano terra”,  ai sensi dell'art. 36  del d.lgs n. 50/2016, dell’importo di € 30300,00 di cui  € 29800,00 per lavori soggetto a ribasso ed   €. 500,00  per sicurezza non soggetto a ribasso, 

a tal fine dichiara di volere partecipare:
•	– in forma singola: 

ovvero 	CAPOGRUPPO	MANDANTE di una associazione temporanea, di   aggregazione di imprese o di un consorzio o di un GEIE di tipo
•	orizzontale (indicare percentuale) 	______________________________________%
•	verticale, (indicare categorie)  	
•	mista, (indicare percentuale e categorie)  	
•	altro  	_______________________________

ovvero AUSILIATA che si avvale dei requisiti dell’Impresa  	 
Memore delle pene stabilite dall’art. 76 – 77 bis del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 e ss.mm.ii. ai sensi degli art. 46 e 47 del medesimo D.P.R. , in nome e per conto della ditta rappresentata
DICHIARA
1.	Che il/i soggetto/i partecipante/i non si trova/no in nessuna delle condizioni di esclusione dalla partecipazione alle procedure di affidamento di cui all’art. 80 del D.Lgs. n. 50/16;
2.	Di partecipare alla procedura negoziata, qualora invitati, con i seguenti requisiti (barrare il caso che ricorre):
•	Attestazione rilasciata da società di attestazione SOA di cui all’art. 92 del D.P.R. 207/10 regolarmente autorizzata ed in corso di validità per la categoria OG1 di importo adeguato all’appalto;
oppure nel caso di concorrente non in possesso dell’attestato SOA:
•	Dichiarazione delle capacità tecnico – organizzative determinate ai sensi dell’articolo 90  del D.P.R. n. 207/2010 per la categoria  OG1;
oppure nel caso di concorrente non in possesso dell’attestato SOA o dei requisiti di cui all’art. 92 del DPR n. 207/10:
•	Istituto dell’avvalimento ai sensi dell’art. 89 del D.Lgs. n. 50/16;
3.	Di essere iscritto alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura per le tipologie di lavori oggetto della manifestazione d’interesse;
4.	Di essere a conoscenza che la presente richiesta, non costituisce proposta contrattuale e non vincola in alcun modo la Stazione Appaltante che sarà libera di seguire anche altre procedure e che la stessa Stazione Appaltante si riserva di interrompere in qualsiasi momento, per ragioni di sua esclusiva competenza, il procedimento avviato, senza che i soggetti richiedenti possano vantare alcuna pretesa;
5.	Di essere a conoscenza che la presente dichiarazione non costituisce prova di possesso dei requisiti generali e speciali richiesti per l’affidamento dei lavori che invece dovrà essere dichiarato dall’interessato ed accertato dalla Stazione Appaltante nei modi di legge in occasione della procedura negoziata di affidamento;
6.	Di essere a conoscenza che ogni comunicazione in merito alla presente procedura avverrà tramite il sito ufficiale del comune di Anela;
7.	Di accettare che ogni successiva comunicazione avvenga alla seguente posta elettronica certificata
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8.	 di essere consapevole che l’individuazione dei soggetti, in numero minimo di cinque, ammessi alla negoziazione avverrà mediante sorteggio pubblico senza che gli esclusi possano vantare diritti o pretese;  

Luogo/Data _____________/________________ 
	Il Dichiarante	

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Si allega copia fotostatica documento d’identità del sottoscrittore