Author: Luca Tabarrini
Last saved by: Sa Corona Arrubia
Company: comune di terni

Marca da bollo legale
(€ 16,00)
Allegato A/1

PROCEDURA APERTA PER L’APPALTO DEL SERVIZIO DI PROCEDURA APERTA PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI GESTIONE E VALORIZZAZIONE DEL MUSEO Giovanni Pusceddu e del parco geobotanico del mediterraneo e parco dei monumenti nuragici e prenuragici e servizi annessi e connessi COMPRESO IL SERVIZIO DI BOOK SHOP CIG 70821295BB – CPV 92520000-2 (Durata del Servizio anni uno: dal 01.08.2017/31.07.18)

DOMANDA DI AMMISSIONE 

----------

(nome della stazione appaltante) ……….…
Servizio ………………………………...….
Via/Piazza …………………….… N. ….…
CAP ……….. Città ………………………..

Oggetto: Procedura aperta per l’affidamento del servizio di PROCEDURA APERTA PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI GESTIONE E VALORIZZAZIONE DEL MUSEO Giovanni Pusceddu e del parco geobotanico del mediterraneo e parco dei monumenti nuragici e prenuragici e servizi annessi e connessi COMPRESO IL SERVIZIO DI BOOK SHOP CIG 70821295BB – CPV 92520000-2 (Durata del Servizio anni uno: dal 01.08.2017/31.07.2018)

Importo complessivo dell’appalto (compreso il totale degli oneri per la sicurezza): 
€ ……………………………………………………………………..…IVA esclusa.
Oneri di sicurezza non soggetti a ribasso d’asta: € ……………… IVA esclusa.

Istanza di ammissione alla gara e connessa dichiarazione

Il sottoscritto …………………………………… nato il ………………… a …………………………………… in qualità di …………………………………………………dell’impresa ………………………………………………… con sede in ………………………………………………… con codice fiscale n…………………………………… con partita IVA n …………………………………………… con la presente
CHIEDE

Di partecipare alla gara in epigrafe:

come impresa singola.

Oppure 

come capogruppo di un’associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale
 verticale
 misto 
già costituito fra le seguenti imprese:
…………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..
Oppure 

come capogruppo di un’associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo 
orizzontale
 verticale
 misto 
 da costituirsi fra le seguenti imprese:
…………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Oppure 

  come mandante  di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale
 verticale
 misto 
già costituito fra le imprese:
…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………..
Oppure 

  come mandante  di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo 
orizzontale
 verticale
 misto 
da costituirsi fra le seguenti imprese:
…………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Oppure 

  come impresa aderente al contratto di rete ai sensi dell’art. 45, comma 2, lettera f) del D.lgs 50/2016

Il sottoscritto, inoltre, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate

DICHIARA

di non trovarsi nelle condizioni previste nell’art. 80, del D. lgs 18.4.2016, n. 50, come meglio declinato nell’allegato A/1/1 Documento di Gara Unico Europeo (DGUE).

Data…………………………							Timbro
										FIRMA

…………………………………
N.B.
•	La domanda-dichiarazione e la dichiarazione devono essere corredate da fotocopia, non autenticata, di valido documento di identità del sottoscrittore.
•	La presente domanda-dichiarazione deve essere resa e firmata dai legali rappresentanti di ciascuna impresa facente parte l’associazione temporanea ovvero da ciascuna impresa consorziata.
•	Nel caso in cui l’associazione temporanea di imprese ovvero il consorzio sia già costituito, la presente domanda può essere firmata soltanto dal legale rappresentante dell’impresa qualificata capogruppo ovvero dal legale rappresentante del consorzio, e deve essere allegato l’atto costitutivo in originale o copia autentica.
•	Per i soggetti diversi dalle imprese sostituire con una dichiarazione relativa a tutti i dati del concorrente.