ISTANZA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE DI POSSESSO DEI REQUISITI

OGGETTO DELL'APPALTO: fornitura di voucher sociali cartacei ed elettronici ai sensi dell’art. 17 della L. 08.11.2000 n. 328

IL SOTTOSCRITTO 	
NATO A _______________________________________ IL 	
RESIDENTE A ________________________ IN VIA/PIAZZA 	
IN QUALITA’ DI 	
DELL’OPERATORE ECONOMICO 	
SEDE LEGALE (via, n. civico e c.a.p.) 	
CODICE FISCALE/PARTITA I.V.A. 	
TELEFONO N. 	
P.E.C 	
E.MAIL 	

CHIEDE
Di essere invitato alla procedura di affidamento dell'appalto in oggetto
E
DICHIARA
(dichiarazione resa i sensi degli artt. 46 e 47 e 76 D.P.R. n. 445/2000)

1) l’inesistenza delle situazioni indicate dall’art. 80 del D.Lgs 50/2016
2) DICHIARA INOLTRE:
- che l’impresa è iscritta nel Registro delle Imprese della C.C.I.A.A. di:	
	
- per la seguente attività: 	

- che la Cooperativa o Consorzio (se tale) risulta regolarmente iscritta/o all’Albo Nazionale degli Enti Cooperativi  nella sezione ____________________ con numero _____________________________ altri dati 	;
ovvero: di avere inoltrato richiesta di iscrizione in data _______________________ Prot. n. ______________;

 -	 che il/i Direttore/i Tecnici dell’impresa sono i seguenti:

	;
 -	per le Società in nome collettivo, che i soci componenti la società sono i seguenti:
	
		;
 -	per le Società in accomandita semplice, che i soci accomandatari sono i seguenti:

	;
 -	per ogni altro tipo di Società, che i soggetti di seguito indicati rivestono le cariche di Amministratori muniti di legale rappresentanza o trattasi del il socio unico persona fisica ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci: 

	;

3) per quanto a propria conoscenza, l'inesistenza, a carico degli altri soggetti di cui al comma 3 dell'art. 80 del D.Lgs 50/2016, delle cause di esclusione di cui al comma 1 del medesimo articolo;
4) di ritenere remunerativa l’offerta presentata, avendo preso conoscenza di tutte le circostanze generali e particolari nella formulazione dell’offerta per l’esecuzione dell’appalto in oggetto;
5) che l’impresa non versa nella situazione interdittiva di cui all’art. 53, comma 16-ter, del D.Lgs. n. 165/2001 e s.m., ossia che, nei tre anni precedenti la pubblicazione del bando o dal ricevimento della lettera di invito o di richiesta di preventivo o di proposta di affidamento, non ha concluso contratti o conferito incarichi (per lo svolgimento di attività lavorativa o professionale) a soggetti già dipendenti delle pubbliche amministrazioni di cui all’art. 1, comma 2, del D.Lgs. n. 165/2001 che, negli ultimi tre anni di servizio, hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto delle pubbliche amministrazioni, laddove l’Impresa stessa sia stata destinataria dell’attività della pubblica amministrazione svolta attraverso i medesimi poteri;
6) di impegnarsi, pena la decadenza dal contratto, a rispettare personalmente e a far rispettare ai propri dipendenti e collaboratori gli obblighi di condotta previsti nel codice di comportamento dei dipendenti pubblici del Comune di Porto Torres, adottato con Deliberazione di Giunta Comunale n. 199 del 30/12/2013, in quanto compatibili (obblighi  dell’appaltatore ai sensi dell’art.  DPR 16.04.2013 - Codice di comportamento dei dipendenti pubblici);
7) di impegnarsi a trasmettere ogni comunicazione e/o istanza diretta al Comune di Porto Torres mediante posta elettronica certificata e di essere consapevole che ogni comunicazione trasmessa con differente modalità, senza previo accordo con gli uffici competenti della stazione appaltante, non sarà presa in considerazione dalla stessa; 
8) di essere informato, ai sensi dell’art. 13 del D.lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
	IL DICHIARANTE

AL DOCUMENTO DEVE ESSERE APPOSTA LA FIRMA DIGITALE DEL DICHIARANTE