Assessorato della Difesa dell’Ambiente
Servizio Sostenibilità Ambientale, Valutazione Impatti e Sistema Informativo Ambientale

ALLEGATO 1
Spett.le REGIONE SARDEGNA
Assessorato Regionale della Difesa dell’Ambiente –Servizio Sostenibilità Ambientale, Valutazione Impatti e Sistemi Informativi Ambientali (SAVI).

Via Roma 80 – 09123 Cagliari

Oggetto: Avviso pubblico per il finanziamento di interventi di sostenibilità ambientale nelle strutture pubbliche dei Centri di Educazione all’Ambiente e alla Sostenibilità  (PO-FESR 2007-2013 Asse IV Linea d’intervento 4.1.2c) -  modulo di richiesta del finanziamento

il/la sottoscritto/a _______________________________________________________________________
nato a ___________________________________il____________________________________________
residente a ______________________________via______________________________________
codice fiscale _______________________________________________
in qualità di legale rappresentante dell’Ente proponente/funzionario delegato__ ___________ Prov. ________
titolare del CEAS denominato________________________________________________________________
con sede in ______________________________________________________________________________
Indirizzo_______________________n.____________________CAP______________Telefono____________
Fax_________________Posta elettronica______________________________________________________
partita I.V.A./c.f. _________________________________________________________________________

L’Ente proponente del finanziamento è:

CEAS accreditato e/o certificato con Deliberazione della Giunta Regionale n. 34/46 del 20.07.2009 (barrare una casella)
•	Comune titolare di un CEAS;
•	Ente Gestore di Area Marina Protetta titolare di un CEAS;
•	Parco Nazionale o Regionale titolare di un CEAS.

CEAS non ancora accreditato e/o certificato (barrare una casella)

•	Comune titolare di un CEAS con le caratteristiche di cui all’art.6 dell’avviso;
•	Ente Gestore di Area Marina Protetta titolare di un CEAS con le caratteristiche di cui all’art.6 dell’avviso;
•	Parco Nazionale o Regionale titolare di un CEAS con le caratteristiche di cui di cui all’art.6 dell’avviso;

CHIEDE

Di essere ammesso/a alla selezione (PO-FESR 2007-2013 Asse IV Linea d’intervento 4.1.2c) per la realizzazione di interventi di sostenibilità ambientale nelle strutture pubbliche dei centri di Educazione all’Ambiente e alla Sostenibilità di cui all’oggetto

Titolo dell’intervento: ____________________________________________________________________
Costo totale dell’intervento ____________________________________________________________di cui
Euro _____________________________________per interventi di cui all’art. 7 lett. a) dell’avviso pubblico e
Euro _______________________________________per interventi di cui all’art. 7 lett. b) dell’avviso pubblico 

Totale Importo del finanziamento richiesto______________ _______________________________________
Cofinanziamento proprio dell’Ente______________ ______________________________________________

Descrizione sintetica del progetto (massimo 1 pagina) 

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

I tempi previsti per la realizzazione del progetto sono quelli risultanti dall’allegato crono programma, ovvero nel periodo compreso
Dal ______________ (termine iniziale)
Al _______________(termine finale della consegna di tutti gli atti alla Regione)

DICHIARA CHE

Il Responsabile del presente Procedimento è : ___________________________________________________
tel._______________________________________________  fax ___________________________________
e-mail___________________________________________________________________________________

Che l’intervento di cui all’art. 7 dell’avviso pubblico per i quali si richiede il finanziamento sono i seguenti:

a)	adeguamento infrastrutturale delle strutture pubbliche dei CEAS, (barrare una o più delle seguenti tipologie progettuali):

a.1.	interventi di adattamento dell’edificio alle specifiche esigenze del CEAS e tali da renderlo più funzionale e accogliente rispetto all’utenza (miglioramento dell’accessibilità, funzionalità e salubrità degli spazi, interventi di demotica, miglioramento del confort visivo interno, deumidificazione, etc.);
a.2.	interventi sul comfort acustico (isolamento acustico dell’edificio, silenziosità degli impianti);
a.3.	interventi sull’efficienza energetica con riferimento alla prestazione energetica dell’edificio e/o al rendimento degli impianti (interventi nell’impianto termico, nell’involucro dell’edificio, sostituzione di serramenti, impianto di illuminazione interna ed esterna, installazione di impianto solare termico, ecc); 
a.4.	utilizzo di fonti energetiche rinnovabili localizzate (es. fotovoltaico, microeolico, etc);
a.5.	interventi di risparmio e recupero della risorsa idrica (sistemi di flussaggio per i servizi igienici, cassette dotate di doppio tasto, impianti di recupero delle acque piovane, impianti di trattamento dell’acqua potabile, etc.);
a.6.	interventi di riqualificazione paesaggistica volti alla tutela e alla valorizzazione delle caratteristiche storico-architettoniche del manufatto nel contesto ambientale e paesaggistico in cui è inserito;

b) completamento e miglioramento dell’arredo e dell’allestimento dei CEAS attraverso l’acquisto di beni eco-sostenibili (barrare una o più delle seguenti tipologie progettuali):

b.1.	acquisto di strumentazioni  necessarie allo svolgimento di attività (di sperimentazione, approfondimento tecnico/tematico e similari), materiali e supporti direttamente connessi alla riduzione degli impatti ambientali dei consumi, alla loro quantificazione e comunicazione;
b.2.	attrezzature informatiche (massimo due PC, una stampante di rete e similari attrezzature); 
b.3.	acquisto di arredi, pannelli e supporti espositivi.

Che il livello di progettazione della presente proposta è il seguente (selezionare una sola fra seguenti opzioni): 

•	studio di fattibilità (la presente proposta);
•	preliminare approvato con (indicare estremi e data di approvazione): _________________________
•	definitivo approvato con (indicare estremi e data di approvazione):____________________________
•	esecutivo approvato con (indicare estremi e data di approvazione): ____________________________

Dichiara, inoltre, sotto la propria responsabilità:

-	di aver preso visione ed accettare integralmente quanto espressamente previsto e disposto nell’avviso pubblico;
-	che l’ente è proprietario degli immobili sui quali sono previsti gli interventi per i quali si richiede il finanziamento, o che ne può disporre liberamente;
-	di impegnarsi a rispettare il Disciplinare recante gli adempimenti per il beneficiari di operazioni finanziate e/o rendicontate nell’ambito del PO FESR 2007-2013 e della programmazione unitaria; 
-	di impegnarsi a mantenere il vincolo di destinazione oggettivo (obbligo di mantenere e utilizzare il bene esclusivamente per le finalità progettuali e del bando) e soggettivo (mantenimento in capo al beneficiario della proprietà ovvero della disponibilità dei beni oggetto del finanziamento) nonché l’operatività dell’oggetto del finanziamento per la durata di cinque anni dal completamento dell’operazione (art. 57 del Reg. CE n. 1083/2006 “Stabilità delle operazioni”). Si impegna inoltre a trasmettere annualmente a partire dal completamento dell’operazione e per i successivi 5 anni una comunicazione con cui si dichiara il mantenimento del vincolo di stabilità.
-	di impegnarsi a fornire ogni eventuale chiarimento che sarà richiesto dall’Amministrazione;
-	che non sono state ottenute, né saranno richieste, per le stesse spese oggetto della presente domanda agevolazioni finanziarie regionali  e comunitarie;
-	di rendere tutte le dichiarazioni, di cui alla presente domanda compresi gli allegati, ai sensi del DPR 28 dicembre 2000 n. 445 e di essere consapevoli delle responsabilità penali cui si può andare incontro in caso di dichiarazione mendace e di esibizione di atto falso o contenente dati non più rispondenti a verità;
-	di prendere atto che i dati forniti con il presente allegato saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa, conformemente a quanto previsto dal D.Lgs 196/2003;
-	di essere a conoscenza e di impegnarsi a rispettare le regole di informazione e pubblicità degli interventi di cui all’art. 8 e 9 del Reg CE 1828/2006; 
-	di essere a conoscenza che, qualora la proposta progettuale dovesse essere ritenuta ammissibile al finanziamento, accettando il finanziamento nel contempo accetta che i dati relativi al contesto del progetto saranno inseriti nell’ “Elenco dei Beneficiari, delle denominazioni delle operazioni e dell’importo del finanziamento pubblico destinato alle operazioni” (art. 6 del Reg CE 1828/2006).
-	di essere a conoscenza e di impegnarsi a fornire i dati e gli indicatori utili per tutte le fasi di monitoraggio dell’intervento finanziato, di cui all’art. 13 comma 1 del Reg. CE n. 1828/2006;  
-	di concludere le attività progettuale entro 24 mesi dall’avvio e comunque a rispettare la tempistica del PO FESR Sardegna 2007-2013;
-	di impegnarsi a inviare al Servizio SAVI i documenti di gara relativi agli acquisti realizzati nell’ambito del progetto, come allegati alla rendicontazione e nel rispetto dell’art 9 dell’avviso (acquisti sostenibili).

Allega alla presente domanda di richiesta del finanziamento la seguente documentazione in originale o copia conforme all’originale:

•	Delibera (Atto) dell’organo competente del Soggetto Proponente di approvazione della proposta di intervento e di autorizzazione a presentare la domanda;
•	fotocopia del documento di identità del soggetto firmatario in corso di validità;
•	in caso di cofinanziamento, dichiarazione di impegno del Soggetto Proponente alla copertura finanziaria con risorse economiche proprie (ove necessario);
•	atto formale da parte del Soggetto Proponente che dimostri la titolarità (proprietà o altro titolo) delle strutture del CEAS:
•	dichiarazione del legale rappresentante dell’Ente (Soggetto Proponente) con allegata documentazione da cui si evince che il CEAS è operativo da almeno 2 anni alla data di pubblicazione del presente avviso (solo per i CEAS non accreditati);
•	atto formale (contratto, convenzione, accordo…) che disciplina il rapporto tra il Soggetto Titolare o Proponente del CEAS (Comuni, AMP, Parchi) e il Soggetto Gestore del CEAS (la Società, il Consorzio, l’Associazione, la ditta individuale, ecc…), stipulato in data antecedente alla scadenza dell’avviso pubblico e con una durata di ulteriori 2 anni;
•	curricula societari e/o individuali del Soggetto Gestore del CEAS che dimostri almeno 3 anni di esperienza nel campo della educazione all’ambiente e alla sostenibilità (solo per  i CEAS non accreditati);
•	Atto di approvazione della proposta progettuale (progettazione preliminare, definitivo o esecutivo), se presente.

Il sottoscritto prende atto che l'incompletezza della domanda o la mancanza di tutti o parte dei dati e dei documenti richiesti, sarà motivo di esclusione. 

Luogo e data ………………………        _________________________________________________________
                                                                  
                                                                             (timbro e firma leggibile del legale rappresentante dell’ente o funzionario delegato)