Regione Autonoma della Sardegna
Assessorato Affari Generali, Personale e Riforma della Regione
Direzione Generale degli Affari Generali e Riforma della Regione
Servizio per il sistema informativo di base dell'amministrazione regionale (SIBAR) e per il superamento del digital divide
Via XXIX Novembre, 23
09123 CAGLIARI

Oggetto: avviso pubblico per la costituzione di un elenco di operatori economici tra i quali successivamente selezionare l’affidatario dell’incarico di direttore dell’esecuzione e i compiti di responsabilità tecnica dell’appalto di servizi e forniture per la realizzazione dei sistemi informativi di base degli enti e delle agenzie regionali (SIBEAR). 

 (la domanda deve essere compilata in stampatello e sottoscritta in calce ad ogni pagina)

Il/La sottoscritto/a ......................................................................... nato/a a.........................................................
il ...............................................Tel................................................. cell……………………………………………..
e-Mail………………………………………………………………………………………………………………………. 
Codice Fiscale……………………………............................ P. IVA…………………………………………………..
Iscritto all’ordine……………………………………………… dal……………………… al n………………………….
in qualità di………………………………………………………(titolare, legale rappresentante, procuratore, altro)             dello/a………………………………………………………………………………….(studio, società, consorzio etc,) con sede in……………………………………………………………………CAP…………… n. fax ………………... n. telefono……………………….. e-mail ………………………………………………………………………………..

CHIEDE
di essere ammesso a partecipare alla procedura per l’affidamento dell’incarico professionale in oggetto.
A tal fine dichiara, consapevole delle sanzioni penali stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni (art. 76 del D.P.R. 28 Dicembre 2000 n. 445), sotto la sua personale responsabilità:
a)	di partecipare come (barrare la casella che interessa):
		□ libero professionista singolo
		□ associazione di liberi professionisti di cui alla L. 1815/1939
		□ società di professionisti
		□ società di ingegneria
		□ raggruppamento temporaneo costituito da …………………………………. 
		 	
	In caso di associazione, indicare di seguito i nominativi di tutti i professionisti associati; in 	caso di società indicare di seguito i nominativi dei legali rappresentanti e del direttore 	tecnico; in caso di raggruppamento o consorzio indicare di seguito i nominativi dei soggetti 	muniti dei poteri di rappresentanza legale e gli eventuali direttori tecnici di tutti i soggetti 	raggruppati
	……………………………………………………………………………………………………………	……………………………………………………………………………………………………………	……………………………………………………………………………………………………………

b)	che nei suoi confronti, nei confronti dell’associazione/società/consorzio che rappresenta, e nei confronti di tutti i soggetti indicati al punto precedente, non sussistono le cause di esclusione di cui all’art. 38, comma 1, del D.Lgs. 163/2006;
c)	di non essere amministratore, socio o dipendente di (altra) società di professionisti o di ingegneria che ha presentato domanda di partecipazione; 
d)	di non aver presentato altra richiesta di partecipazione per la stessa procedura, sotto qualsiasi forma (singola, associata, societaria, raggruppata o consorziata);
e)	di aver preso visione dell’Avviso Pubblico in tutte le sue parti e di accettarne i termini e le condizioni.
f)	di avere svolto, nei tre anni antecedenti la data di pubblicazione dell’avviso, e in favore di pubbliche amministrazioni incarichi di coordinamento di progetti e direzione dell’esecuzione per appalti di servizi e forniture per la realizzazione di sistemi informativi, includenti le prestazioni di fornitura e installazione dell’hardware e software di base e di progettazione e sviluppo software, per un importo complessivamente non inferiore a euro 6.000.000,00 (seimilioni/00) IVA inclusa, di cui almeno uno di durata non superiore ai 24 mesi;
g)	per le società: di essere iscritta alla C.C.I.A.A. – Registro delle Imprese (o al registro equivalente per le imprese con sede all’Estero) di ………………………………….., con oggetto sociale coerente con le attività da affidare (specificare n. iscrizione, anno e forma giuridica): n.…………………… anno ………………… forma …………………………………….;
h)	per i raggruppamenti non ancora costituiti: di impegnarsi, in caso di affidamento dell’incarico, a costituirsi formalmente in raggruppamento nei modi e nelle forme previste dalla legge.

Allega i seguenti documenti:
-	 dettagliato curriculum vitae e professionale, nel quale sono evidenziati con precisione gli incarichi di coordinamento di progetti e direzione dell’esecuzione per appalti di servizi e forniture per la realizzazione di sistemi informativi, includenti le prestazioni di fornitura e installazione dell’hardware e software di base e di progettazione e sviluppo software, indicando: oggetto, importo e durata dell’appalto, periodo di espletamento dell’incarico (data inizio e data fine) e pubblica amministrazione destinataria; 
-	fotocopia di un valido documento di identità per ogni sottoscrittore della domanda.

Informativa sulla privacy
Ai sensi dell’art. 13, comma 1, del D.Lgs. n. 196/2003, le notizie fornite con la presente dichiarazione possono essere utilizzate soltanto nel presente procedimento e negli eventuali procedimenti amministrativi connessi.

Data ......................................					FIRMA

La presente istanza di partecipazione deve essere sottoscritta, a pena di esclusione, secondo le
modalità sotto elencate.
•	nel caso del professionista singolo, dal professionista medesimo;
•	in caso di associazione professionale, da tutti i professionisti associati;
•	in caso di società di professionisti o società di ingegneria, dal rappresentante legale della società e, se diverso, anche dal direttore tecnico;
•	in caso di raggruppamento temporaneo, dai medesimi soggetti di cui ai punti precedenti, in relazione a ciascun componente del raggruppamento;
•	In caso di consorzi stabili, dal legale rappresentante.