Dichiarazione
Spett.le Provincia del Medio Campidano
Area Presidenza - Protezione Civile
Via Paganini, 22
09025 Sanluri (VS)
Fax:070/93070/9370383
PEC: protocollogenerale@cert.provincia.mediocampidano.it
Manifestazione di interesse per partecipare alla procedura negoziata inerente il Servizio di assistenza bagnanti nelle spiagge del litorale costiero di Arbus- Annualità 2013
Importo del servizio a base di gara 	€	41.264,58	
Costi per la sicurezza non soggetti a ribasso	€	0,00	
Importo complessivo dell’appalto	€	41.264,58	
Oltre IVA di legge	
__ sottoscritt_ ____________________________________________________________________________ nat_ a ____________________________________________________________________ il _____________ C.F. _________________________ residente a _________________________________________________ Indirizzo _________________________________________________________________________________ in qualità di (barrare la casella che interessa):
•	Legale rappresentante;
•	Procuratore, come da procura generale/speciale in data ___________________________ a rogito del notaio ____________________________________________________________________ Rep. n.______________________________________________________________________________
dell’impresa ______________________________________________________________________________ con sede legale in ___________________________________________________________ Prov._________ indirizzo _________________________________________________________________________________ con sede operativa in1 ___________________________________________________________ Prov. _____ indirizzo _________________________________________________________________________________ con codice fiscale n. ________________________ con partita IVA n _______________________________ tel. ___________________________________________ fax n. ____________________________________ e mail ___________________________________________________________________________________

Manifesta l’interesse a partecipare alla procedura in oggetto
(barrare le voci che interessano)
•	come impresa singola o consorzio stabile o consorzio di cooperative produzione e lavoro o di imprese artigiane;
oppure
•	come capogruppo di un raggruppamento temporaneo di tipo orizzontale/verticale/misto o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto già costituito fra le seguenti imprese:
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
oppure
•	come capogruppo di un raggruppamento temporaneo di tipo orizzontale/verticale/misto o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto da costituirsi fra le seguenti imprese:
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
oppure
•	come mandante di un raggruppamento temporaneo o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto già costituito fra le imprese:
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
oppure
•	come mandante una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto da costituirsi fra le seguenti imprese:
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
oppure
•	come impresa consorziata
A tal fine, ai sensi degli articoli 75 e 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e ss.mm.ii. consapevole dell’esclusione dalla procedura, della decadenza dalla partecipazione e dall’eventuale aggiudicazione, nonché della responsabilità penale per falso, cui va incontro in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità,

Dichiara 
A.	Di essere in possesso dei seguenti requisiti indicati al punto 5 dell’Avviso pubblico:
•	dei requisiti di ordine generale di cui all’art. 38 del D.lgs 163/2006 e ss.mm.ii.;
•	dei requisiti di idoneità professionale di cui all’art. 39 del D.lgs 163/2006 e ss.mm.ii. ovvero Iscrizione alla Camera di Commercio I.A.A. con possesso dell’attività esercitata inerente l’oggetto del presente appalto
•	dei requisiti di capacità economica e finanziaria dei fornitori e prestatori di servizi di cui all’art. 41 del D.lgs 163/2006 e ss.mm.ii. ovvero fatturato globale di impresa non inferiore ad € 41.264,58;
•	dei requisiti di capacità tecnico professionale dei fornitori e prestatori di servizi di cui all’art. 42 del D.lgs 163/2006 e ss.mm.ii. ovvero aver espletato almeno un servizio uguale o similare a quello posto a base di gara ;
B.	Autorizza l’invio della lettera d’invito e di ogni altra comunicazione inerente la procedura in oggetto al seguente numero di fax ______________________________________________________ o pec _______________________________________________________________________________;
C.	Dichiara inoltre: 
•	che l’impresa è iscritta all’INPS, sede di _________________, dal_________________________ con matricola n. ________________________________;
•	che l’impresa è assicurata all’INAIL di______________________________________________ dal _________________________________ con P.A.T. n. _______________________________ Codice Ditta N. _______________________;
D.	che, in caso di aggiudicazione, il contratto applicato ai propri dipendenti è il seguente:____________________________________________________________________________;
E.	che il numero di dipendenti occupati presso la propria impresa è pari a n. _________________ unità;
F.	Dichiara  di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D. Lgs.196/03, che i che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa
G.	Autorizza la Stazione appaltante, ai sensi del decreto legislativo 196/2003, all’utilizzazione dei dati di cui alla presente dichiarazione, ai fini della partecipazione alla gara e per gli eventuali procedimenti amministrativi e giurisdizionali conseguenti; ne autorizza altresì la comunicazione ai funzionari e agli incaricati della Stazione appaltante, nonché agli eventuali controinteressati che ne facciano legittima e motivata richiesta
Luogo e data _________________________________
		FIRMA
		___________________
Allegato: copia documento di riconoscimento in corso di validità