Title: MODELLO B
Author: casulacaterina
Last saved by: urppres04
Company: Regione Autonoma della Sardegna

MODELLO A

Marca da Bollo
Oggetto: L.R. 3 luglio 1998, n. 22, Capo I, art. 5 - contributi per l’acquisto di materie prime e servizi
(Deliberazione Giunta Regionale n. 34/26 del 20.07.2009)
Il sottoscritto _____________________________________, nato a _________________________________ il _________________, residente in __________________________________________ (prov.___________) via/piazza ____________________________________________, n.__________, titolare dell’azienda editrice _______________________________________________ con sede in ______________________________ (prov. ______), P. IVA ______________________________________, n. tel. _________________________ fax _____________________________ iscritto al registro delle Imprese (di cui alla Legge 29 Dicembre 1993, n. 580) dal ____________________________ con lo specifico e previsto requisito di attività editoriale.
Codice IBAN _____________________________________________________________________________
CHIEDE
un contributo all’acquisto di materie prime e servizi finalizzati alla pubblicazione delle seguenti opere:
1)	Titolo _______________________________________________________________________________
Autore ______________________________________________________________________________
Numero pagine _______________________________________________________________________
Titolo della collana editoriale nella quale l’opera è compresa ______________________________________
Tiratura _______________________
2)	Titolo _______________________________________________________________________________
Autore ______________________________________________________________________________
Numero pagine _______________________________________________________________________
Titolo della collana editoriale nella quale l’opera è compresa ______________________________________
Tiratura _______________________
3)	Titolo _______________________________________________________________________________
Autore ______________________________________________________________________________
Numero pagine _______________________________________________________________________
Titolo della collana editoriale nella quale l’opera è compresa ______________________________________
Tiratura _______________________
ALLEGA:
1)	Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà (modello B);
2)	Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà (compilata singolarmente per ciascuna opera editoriale per la quale si richiede il contributo, modello C);
3)	Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà (modello D);
4)	Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà (modello E);
5)	Due copie di ciascuna opera oggetto della richiesta.
Data ___________________
Timbro e firma
_____________________________