ALLEGATO A - Modello di domanda

Selezione di 1 figura professionale di supporto alla gestione ed al coordinamento delle attività del progetto “Co.R.E.M.” Cooperazione delle Reti Ecologiche nel Mediterraneo (PO Italia-Francia “Marittimo”)

Alla Regione Autonoma della Sardegna 
Assessorato della Difesa dell’Ambiente 
Direzione generale della Difesa dell’Ambiente
Servizio tutela della natura
Via Roma, 80 - 09123 Cagliari 

OGGETTO: 	Domanda di partecipazione alla selezione per titoli e colloquio di n. 1 figura professionale per le attività di supporto alla gestione ed al coordinamento delle attività del progetto “Co.R.EM.”

Il/la sottoscritto/a 	,
nato/a a 	il 	, 
residente in 	 via	 , 
Pr ____ CAP __________, C.F. 	, P.I. 	, 
tel. 	 e-mail 	,
Eventuale iscrizione ad Ordine Professionale: 
Ordine	, Iscritto/a dal 	, 
n° iscrizione 	
Eventuale iscrizione a cassa/istituto di previdenza/assistenza: 
Cassa/istituto 	, Iscritto/a dal	,
n° iscrizione 	 

CHIEDE 
di partecipare alla selezione finalizzata al conferimento di incarichi di collaborazione a progetto ovvero incarichi professionali di consulenza per il seguente PROFILO: “Figura professionale di supporto alla gestione ed al coordinamento delle attività del progetto Co.R.E.M.”.
Inoltre, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci o di uso di documenti falsi, 

DICHIARA 
sotto la propria responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del predetto D.P.R. 445, di essere in possesso dei requisiti di ordine generale previsti dagli artt. 38 e 42 del D. Lgs. n. 163/2006 e in particolare: 
•	di essere cittadino/a italiano/a o di uno Stato membro dell’Unione Europea 	,
•	di avere il godimento dei diritti civili e politici nello Stato di appartenenza;
•	di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di 	 ; 
•	di non avere riportato condanne penali e non avere procedimenti penali pendenti a proprio carico; 
•	di non essere interdetto/a dai pubblici uffici in base a sentenza passata in giudicato;
•	di non essere stato destituito/a, dispensato/a o dichiarato/a decaduto/a dall’impiego presso una Pubblica Amministrazione; 
•	di non avere contenziosi in atto con una qualsiasi altra Amministrazione Pubblica per materie inerenti l’oggetto dell’avviso di selezione; 
•	di essere in possesso del seguente titolo di studio 	,
conseguito in data 	 
presso 	 
con una votazione di 	;
(solo per i titoli di studio conseguiti all’estero: estremi del provvedimento che ne attesta l’avvenuto riconoscimento in Italia ai sensi della normativa vigente 	
	)
•	di possedere una buona conoscenza delle lingua 	 Inglese 	 Francese;
•	di possedere un’ottima conoscenza dei più diffusi programmi informatici; 
•	di essere disponibile ad assumere l’incarico, nei termini e modi che verranno specificati; 
•	di possedere l’esperienza richiesta, ai fini dell’ammissibilità, dall’art. 4 dell’avviso di selezione, così come specificata nell’allegata dichiarazione sostitutiva;
•	di possedere i titoli utili ai fini della valutazione, così come specificato nell’allegata dichiarazione sostitutiva;
•	di impegnarsi a dare tempestiva comunicazione rispetto ad eventuali variazioni intervenute nel possesso dei requisiti; 
•	di essere disponibile a spostarsi, ove occorra, su tutto il territorio regionale, nazionale ed internazionale; 
Dichiara inoltre di voler ricevere ogni comunicazione relativa alla presente selezione al seguente recapito, impegnandosi a comunicare tempestivamente ogni eventuale variazione: 
	Presso il seguente indirizzo 
		via 	
	città 	Prov. _________ CAP 	 
	Telefono _______________________________ 
	Indirizzo e-mail: ____________________________________ 

Allega 
•	dichiarazione sostitutiva di certificazione circa il possesso dei requisiti di ammissibilità e dei titoli, redatta secondo il facsimile allegato all’avviso di selezione (Allegato B); 
•	fotocopia di un documento d’identità in corso di validità. 
Ai sensi del D.lgs. n. 196/2003, il/la sottoscritto/a autorizza la Regione Autonoma della Sardegna al trattamento dei propri dati personali ai fini del procedimento connesso alla selezione e per l'assolvimento degli obblighi previsti dalle leggi e dai regolamenti in materia. I medesimi dati possono essere comunicati a soggetti terzi che forniscono specifici servizi di elaborazione di dati strumentali allo svolgimento della procedura stessa. 

Luogo e data 	Firma