Oggetto: PROCEDURA PER LA REALIZZAZIONE, LA FORNITURA E LA CONSEGNA DI CARTELLI INFORMATIVI-SEGNALETICI DA POSIZIONARE PRESSO LA FASCIA COSTIERA DEI COMUNI DELLA PROVINCIA DI ORISTANO, NELL’AMBITO DEL PROGETTO P.E.R.L.A. “PROGETTO PER L’ACCESSIBILITÀ, LA FRUIBILITÀ E LA SICUREZZA DELLA FASCIA COSTIERA DELLE REGIONI TRANSFRONTALIERE” FINANZIATO DAL FESR - P.O. MARITTIMO ITALIA – FRANCIA 2007-2013. CIG [Z760170DDF].

Con riferimento all’avviso per presentare offerte nella procedura di cui all’oggetto,
Il sottoscritto ___________________________ nato a ________________________ Prov. ( _____ ) il giorno _________________ residente nel Comune di _____________________________ Prov. (_____) Stato _____________ in via/piazza _________________________________ n. ______, domiciliato per la carica nella sede dell’ente che rappresenta, il quale rende la presente dichiarazione nella sua qualità di _______________________________________ e quindi legale rappresentante della società/impresa individuale ___________________________________ con sede nel Comune di _________________________ Prov. ( _____ ), Stato _____________ con sede in via/piazza _________________________________ n. ____ codice fiscale e numero di iscrizione nel Registro delle Imprese di ______________________________ : ____________________, partita IVA: _________________________ telefono: _______________________ , fax _____________________ e-mail _________________________ con posizione: 
•	I.N.P.S. di _______________________________matr. n. __________________________; 
•	I.N.A.I.L. di ______________________________matr. n. _________________________; 
•	CODICE ATTIVITA’ conforme ai valori dell’Anagrafe Tributaria (5 cifre indicate nell’ultima dichiarazione I.V.A.) _________________________________________________________.; 
•	CCNL applicato ____________________________________________________; 
•	Numero di dipendenti occupati nell’esecuzione del servizio in oggetto _________________; con espresso riferimento all’impresa che rappresenta 
CHIEDE 
di partecipare alla procedura per l’affidamento dei servizio di cui sopra ai sensi dell’art.125 del D.Lgs. 163/2006 e ss.mm.ii, 
•	A) quale IMPRESA SINGOLA oppure 
•	B) come membro, in caso di R.T.I. o Consorzio ________________________________ [indicare forma giuridica del gruppo] già costituiti ovvero in promessa di R.T.I., Consorzio o ___________________________________ [indicare forma giuridica del gruppo] con le Imprese: ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
e che l’impresa capogruppo è ________________________________________ A tale fine, sotto la propria responsabilità, 

DICHIARA 
Consapevole , ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000, della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di rilascio di dichiarazioni mendaci e/o formazione di atti falsi e/o uso degli stessi; 

1)	che il legale rappresentante e/o la ditta non si trova in alcuna delle condizioni di esclusione di cui all’art. 38 del d.lgs. 163/2006; 
2)	(art. 39 del D.lgs. n. 163/2006 "Requisiti di idoneità professionale"): che la ditta e iscritta nel Registro delle imprese presso la competente C.C.I.A.A. di ______________________________________ al N° ______ _____________per l’esercizio dell’attività oggetto della presente gara; forma giuridica della Ditta concorrente (indicare la forma giuridica):  ____________________________________ (ditta individuale -società in nome collettivo -società in accomandita semplice -società per azioni -società in accomandita per azioni -società a responsabilità limitata -società cooperativa a responsabilità limitata – altro) 
3)	che la ditta e in regola con la vigente normativa in materia di sicurezza prevenzione, infortuni, salute ed igiene sul posto di lavoro di cui al D.lgs 81/2008 e ss.mm.ii; 
4)	che la ditta non ha commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello stato in cui sono stabiliti; 
5)	che la ditta mantiene regolari posizioni previdenziali ed assicurative, ed e in regola con i relativi versamenti presso le sedi: INPS di ___________________, codice sede ________ matricola n. __________________, INAIL di ___________________, codice sede ________matricola n. ______________________, che e in regola con il versamento delle imposte e tasse presso l’Agenzia Entrate di_________________; che il numero dei dipendenti e pari a _________________________ 
6)	che la ditta è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili di cui alla legge 12 marzo 1999 n. 68 e che: 
•	l’Impresa ha un numero di dipendenti inferiore a 15 unita, ovvero occupa da 15 a 35 dipendenti e non ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18/01/2000, e pertanto non essendo soggetta agli obblighi di assunzione obbligatoria, e in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili 
Oppure
•	l’Impresa ha un numero di dipendenti superiore a 35 unita (ovvero l’Impresa occupa da 15 a 35 dipendenti ed ha effettuato una nuova assunzione dopo il 18/01/2000) e, avendo ottemperato alle disposizioni della legge n. 68/99, e in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili. 
A tal fine dichiara, per i necessari accertamenti, che l’Ufficio Provinciale competente e il seguente:(indirizzo completo) ___________________________________________; 
7)	che non sussistono procedimenti provvedimenti, instaurati o decisi, a carico del legale rappresentante e/o della ditta, come previsto dall’art. 2 D.P.R. 252/98 per l’applicazione di una delle misure previste dalla legislazione antimafia; 
8)	ai sensi dell’art. 1 comma 14 D.L. n. 210/2002 (Disposizioni urgenti in materia di emersione del lavoro sommerso e di rapporti di lavoro a tempo parziale): 
•	che l’Impresa non si e avvalsa di piani individuali di emersione di cui alla Legge n. 383/2001 
Oppure
•	che l’Impresa si e avvalsa di piani individuali di emersione di cui alla Legge n. 383/2001 e il periodo di emersione si e concluso; 
9)	che applica a favore dei lavoratori dipendenti, (se cooperativa anche verso i soci), condizioni normative e retributive non inferiori a quelle risultanti dai contratti di lavoro e dagli accordi locali in cui si svolgono i lavori, se più favorevoli nei confronti dei suddetti soggetti rispetto a quelle dei contratti di lavoro e degli accordi del luogo in cui ha sede la Ditta, nonché di rispettare le norme e le procedure previste in materia dalla legge 19.03.1990 n. 55 e successive modifiche ed integrazioni; 

10)	che la ditta possiede il seguente fatturato globale d'impresa realizzato negli ultimi tre esercizi di seguito indicati (si intendono gli ultimi tre esercizi finanziari il cui bilancio sia stato approvato al momento della pubblicazione dell’avviso per la procedura in oggetto) con dati distinti per esercizio ed IVA esclusa (art. 41 del D.lgs. n. 163/2006 "Capacita economica e finanziaria dei fornitori e dei prestatori di servizi): 

esercizio 	IMPORTO del fatturato d'impresa globale, iva esclusa 	
2008 		
2009		
2010 		

che l’importo del fatturato globale dell’ultimo triennio, relativo a forniture analoghe a quella oggetto della presente procedura é di € _________________
CHIEDE inoltre, 
di indirizzare ogni eventuale comunicazione ai seguenti recapiti:
Via ________________________________________, n. _____, (CAP) _________ città __________________________________________PROV _____ ove si elegge domicilio, con l’impegno di comunicare tempestivamente eventuali variazioni; 
tel._________________________, fax _____________________________; 
Email_____________________________________________;
Letto, confermato e sottoscritto il giorno ________________________                   
Il Dichiarante  _____________________________

Al presente modello, allega: 
	- fotocopia non autenticata di un documento di identità in corso di validità legale (ai sensi dell’art.38 del D.P.R. 445/2000); 
	- offerta economica, in bollo, come da modello allegato alla lettera d’invito, con indicazione del ribasso percentuale unico da applicarsi sull’importo a base d’asta quale corrispettivo, a corpo, per l’insieme delle prestazioni  specificate nell’offerta tecnica;
	- copia dell’avviso relativo alla procedura in oggetto sottoscritta e timbrata in ogni foglio dal legale rappresentante dell’operatore economico.

Il Dichiarante  _____________________________

Ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del D.lgs. 30 giugno 2003, n. 196, si informa che i dati personali raccolti con la presente istanza, più le informazioni contenute nelle offerte tecniche ed economiche, saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento (le attività concernenti l’esecuzione di una gara e la stipula dei contratti ad essa conseguenti) per il quale la presente dichiarazione viene resa 
Il Dichiarante  _____________________________