Title: PROCEDURA APERTA PER LA PROGETTAZIONE ESECUTIVA ED ESECUZIONE DI TUTTE LE OPERE E LE FORNITURE NECESSARIE PER LA REALIZZAZIONE DELLA S
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AGENZIA CONSERVATORIA DELLE COSTE

Allegato 1 all’avviso del 13 aprile 2012

PROCEDURA PER L’AFFIDAMENTO DEI SERVIZI DI AUDITING ESTERNO NELL’AMBITO DEL PROGETTO “SHMILE 2 – DE L’EXPÉRIMENTATION À LA DIFFUSION DE L’ECOLABEL EN MÉDITERRANÉE”, FINANZIATO NELL’AMBITO DEL PROGRAMMA ENPI CBC MED. CIG Z3A0480F77.

DICHIARAZIONE SUL POSSESSO DEI REQUISITI
(D.P.R. n 445 del 2000)
Il sottoscritto
Cognome ___________________ Nome ____________________ C.F. _____________________
Data di nascita _____/ _____/______ Cittadinanza ____________________ Sesso: M     F
Luogo di nascita: Comune_________________________ Provincia _________ Stato __________
Residenza: Comune ______________________________ Provincia _______________________
Via, Piazza, ecc. ____________________________________ N. _______ CAP ______________
In qualità di:
•	Libero professionista/ lavoratore autonomo
	PARTITA IVA _______________________________________;
	con sede nel Comune di _____________________________________ Provincia ________
	Via, Piazza _____________________, n. _____, CAP ________ Tel. ________fax _______
	Posizioni previdenziali
	_________________________________________________________________________
	_________________________________________________________________________
•	titolare dell’omonima impresa individuale:
	PARTITA IVA _______________________________________;
con sede nel Comune di _____________________________________ Provincia ________
Via, Piazza _____________________, n. _____, CAP ________ Tel. ________fax _______
N. di iscrizione al Registro Imprese __________, C.C.I.A.A. di _______________________
N.dipendenti___________, Matricola Inps____________, Matricola INAIL____________
Posizione INAIL______________________
•	legale rappresentante della società:
C.F. _____________________P.IVA (se diversa da C.F.) ________________________________
denominazione o ragione sociale ____________________________________________________
con sede nel Comune di ____________________________________________Provincia _______
Via, Piazza, ecc. _______________________N. __________ CAP ____________ Tel. _________
N. di iscrizione al Registro Imprese _________________, C.C.I.A.A. di ______________________
N.dipendenti_____________, Matricola Inps_______________, Matricola INAIL______________
Posizione INAIL_____________________________
IN MERITO
Alla presentazione dell’offerta per l’affidamento dei servizi in oggetto, 
MEMORE DELLE PENE STABILITE DALL’ART. 76 DEL D.P.R. 28.12.2000, N. 445 IN CASO DI DICHIARAZIONI MENDACI 
DICHIARA
IL POSSESSO DEI REQUISITI DI CUI ALL’ART. 38 DEL D.L.GS. N. 163 DEL 2006 
DICHIARA
Di essere informato, ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
DICHIARA
ALTRESI’ IL POSSESSO DEI SEGUENTI REQUISITI:
•	di essere registrato come revisore contabile autorizzato nel pubblico registro di un’organizzazione pubblica di sorveglianza in uno stato membro dell’UE, conformemente ai principi di supervisione pubblica esposti nella Direttiva 43/2006/CE del Parlamento Europeo e del Consiglio (questa opzione si applica agli auditor e alle società di auditing con sede/operanti in uno stato membro dell’UE);
In particolare di essere iscritto nel seguente registro/albo/elenco :
______________________________________________________________
per l’attività:  _____________________________________________________________________
numero di iscrizione ________________________ data di iscrizione ________________________

oppure
•	di essere registrato come auditor autorizzato nel pubblico registro di un’organizzazione pubblica di sorveglianza in un paese terzo e questo registro applica i principi di supervisione pubblica esposti nella legislazione del paese interessato (questa opzione si applica agli auditor e alle società di auditing con sede/operanti in un paese Partner del Mediterraneo);
In particolare di essere iscritto nel seguente registro/albo/elenco :
_____________________________________________
per l’attività:  ________________________________________________________________
numero di iscrizione ________________________ data di iscrizione ____________________

oppure
•	di essere registrato o iscritto in un’organizzazione o istituzione nazionale di contabilità o revisione contabile che, a sua volta, fa parte dell’International Federation of Accountants (IFAC);
In particolare di essere iscritto nel seguente registro/albo/elenco :
________________________________________________________
per l’attività:  _____________________________________________________________
numero di iscrizione ________________________ data di iscrizione ___________________

Data ______________________ 
IL DICHIARANTE

Modalità di compilazione: la presente dichiarazione deve essere sottoscritta: 
1) dal legale rappresentante dell’operatore concorrente
Ad essa va allegata copia del documento in corso di validità del soggetto dichiarante.

……………………………………………

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