ASSESSORATO INDUSTRIA 	

•	Servizio Bilancio, Contenzioso e AA.GG.  
Direzione Generale dell’Industria
Viale Trento 69
09123 CAGLIARI  

Oggetto: Avviso pubblico per la costituzione di un elenco di esperti ai quali conferire, ai sensi dell’art. 125, comma XI, del D.Lgs. n° 163/2006 ss.mm. incarichi per lo svolgimento di attività altamente specialistiche connesse alle aree specifiche di competenza della D.G. Industria
(la domanda deve essere compilata in stampatello)

Il//I sottoscritto//i (libero professionista singolo o associato)            
cognome________________________________ nome_________________________________
nato/i a
il                                                  residente/i in
indirizzo
tel.                                cell.    
e-mail                                                        pec                                          fax
codice fiscale
P. IVA

CHIEDE/ONO
di essere inserito/i nell'elenco di esperti finalizzato al conferimento di incarichi specialistici per l’area _________________________________________________________ meglio indicata nell’Avviso Pubblico in oggetto - figura professionale ____________________________________________________________.
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni (art. 76 del D.P.R. 28 Dicembre 2000 n.445), sotto la sua personale responsabilità:

DICHIARA
1. di non incorrere in nessuna delle cause di esclusione di cui all’art. 38 del D.lgs. n. 163 del 12 aprile 2006 “Codice dei contratti pubblici di lavori, servizi e forniture in attuazione alle Direttive 2004/17/CE”;
2. di non incorrere nei divieti di cui all’art.  253 del DPR 207/2010 “Regolamento di esecuzione ed attuazione del D.lgs. n. 163 del 12 aprile 2006 “Codice dei contratti pubblici di lavori, servizi e forniture in attuazione alle Direttive 2004/17/CE”;
3. di aver preso conoscenza e di accettare tutte le condizioni previste nell'Avviso Pubblico di cui all’oggetto;
4. di possedere un’esperienza, almeno biennale, maturata nell’ultimo quinquennio decorrente a ritroso dalla pubblicazione dell’Avviso – Area di riferimento ________________________________ per la figura professionale __________________________________________________________________________  ____________________________________________________________________________________:
Descrizione dei singoli servizi/attività, in ordine cronologico, svolti per almeno un biennio (anni di riferimento per maturare il biennio 2008/2009/2010/2011/2012)
Data avvio___________________ data conclusione_____________________________
Ente /soggetto Committente________________________________________________________
Tipologia del servizio/attività __________________________________________________________
Oggetto____________________________________________________________________
Destinatari_________________________________________________________________
Compenso_________________________________________________________________

1.	di esercitare la propria attività presso il seguente domicilio: 
indirizzo                                                            CAP                          comune         

Allega i seguenti documenti:

•	dettagliato curriculum vitae secondo il formato europeo, datato e firmato, nel quale dovranno essere indicate con precisione le esperienze/competenze/attività professionali maturate nell’area specifica della D.G. Industria per la quale si richiede l’iscrizione nell’elenco;
•	fotocopia di un documento di identità in corso di validità del soggetto richiedente .

Data                                                          					Firma