PROCEDURA PER L’AFFIDAMENTO DEI SERVIZI DI AUDITING ESTERNO NELL’AMBITO DEL PROGETTO “MED-PHARES – STRATÉGIES DE GESTION INTÉGRÉE POUR LA MISE EN VALEUR DU PATRIMOINE DES PHARES, SÉMAPHORES ET BALISES DE LA MÉDITERRANÉE”, FINANZIATO NELL’AMBITO DEL PROGRAMMA ENPI CBC MED. CUP H26G13001600006 - CIG Z6A0CFB004.

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
DICHIARAZIONE SUL POSSESSO DEI REQUISITI
E DICHIARAZIONE DI OFFERTA
(D.P.R. n 445 del 2000)
Il sottoscritto
Cognome ___________________ Nome ____________________ C.F. _____________________________
Data di nascita _____/ _____/______ Cittadinanza ________________________________ Sesso: M  F 
Luogo di nascita: Comune_____________________________ Provincia _________ Stato ______________
Residenza: Comune ___________________________________ Provincia __________________________
Via, Piazza, ecc. ____________________________________________ N. _______ CAP ______________
In qualità di:
•	Libero professionista/lavoratore autonomo:
	PARTITA IVA _______________________________________;
	con sede nel Comune di _____________________________________ Provincia ________
	Via/Piazza ____________________________, n. _____, CAP ________ Tel. ________fax _______
	Posizioni previdenziali
	________________________________________________________________________________
	________________________________________________________________________________
•	titolare dell’omonima impresa individuale:
	PARTITA IVA _______________________________________;
con sede nel Comune di ____________________________________________ Provincia ________
Via/Piazza _____________________________, n. _____, CAP ________ Tel. ________fax _______
N. di iscrizione al Registro Imprese __________, C.C.I.A.A. di _______________________________
N. dipendenti ___________, Matricola Inps ____________, Matricola INAIL _____________
Posizione INAIL ______________________
•	legale rappresentante della società:
C.F. _________________________ P. IVA (se diversa da C.F.) ______________________________
denominazione o ragione sociale ______________________________________________________
con sede nel Comune di ____________________________________________Provincia _______
Via/Piazza, ecc. _______________________ N. __________ CAP ____________ Tel. _________
FAX ___________________________________________________________________________
PEC ___________________________________________________________________________
N. di iscrizione al Registro Imprese _________________, C.C.I.A.A. di _______________________
N. dipendenti _____________, Matricola Inps _______________, Matricola INAIL ______________
Posizione INAIL _____________________________
•	legale rappresentante dell’operatore capogruppo della associazione temporanea costituenda o costituita, ai sensi dell’art. 37 del D.Lgs. n. 163 del 2006, tra i seguenti soggetti:
Mandatario
C.F. ___________________________ P. IVA (se diversa da C.F.) ________________________________
denominazione o ragione sociale ___________________________________________________________
con sede nel Comune di __________________________________________________ Provincia _______
Via/Piazza, ecc. ______________________________ N. __________ CAP ____________ Tel. _________
FAX __________________________________________________________________________________
PEC __________________________________________________________________________________
Il suddetto operatore mandatario eseguirà le seguenti prestazioni:
-	________________________ al ___________________ %
-	________________________ al ___________________ %
-	________________________ al ___________________ %
Mandanti
C.F. ___________________________ P. IVA (se diversa da C.F.) ________________________________
denominazione o ragione sociale ___________________________________________________________
con sede nel Comune di __________________________________________________ Provincia _______
Via/Piazza, ecc. ______________________________ N. __________ CAP ____________ Tel. _________
FAX __________________________________________________________________________________
PEC __________________________________________________________________________________
Il suddetto operatore mandante eseguirà le seguenti prestazioni:
-	________________________ al ___________________ %
-	________________________ al ___________________ %
-	________________________ al ___________________ %

C.F. ___________________________ P. IVA (se diversa da C.F.) ________________________________
denominazione o ragione sociale ___________________________________________________________
con sede nel Comune di __________________________________________________ Provincia _______
Via/Piazza, ecc. ______________________________ N. __________ CAP ____________ Tel. _________
FAX __________________________________________________________________________________
PEC __________________________________________________________________________________
Il suddetto operatore mandante eseguirà le seguenti prestazioni:
-	________________________ al ___________________ %
-	________________________ al ___________________ %
-	________________________ al ___________________ %

IN MERITO
alla presentazione dell’offerta per l’affidamento dei servizi in oggetto,
MEMORE DELLE PENE STABILITE DALL’ART. 76 DEL D.P.R. 28.12.2000, N. 445 IN CASO DI DICHIARAZIONI MENDACI
DICHIARA
di essere in possesso dei requisiti di ordine generale di cui all’art. 38 del D.Lgs. n. 163 del 2006;
DICHIARA
ALTRESI’ IL POSSESSO DEI SEGUENTI REQUISITI:
•	di essere registrato o iscritto in un’organizzazione o istituzione nazionale di contabilità o revisione contabile che, a sua volta, fa parte dell’International Federation of Accountants (IFAC);
In particolare di essere iscritto nel seguente registro/albo/elenco:
___________________________________________________________________________________
per l’attività: _________________________________________________________________________
numero di iscrizione __________________________ data di iscrizione __________________________

oppure
•	di essere registrato o iscritto in un’organizzazione o istituzione nazionale di contabilità o revisione contabile che non fa parte dell’International Federation of Accountants (IFAC), ma di impegnarsi a svolgere l’incarico in oggetto conformemente alle norme dell’IFAC ed alla deontologia di cui ai Terms of reference;
In particolare di essere iscritto nel seguente registro/albo/elenco:
___________________________________________________________________________________
per l’attività: _________________________________________________________________________
numero di iscrizione __________________________ data di iscrizione __________________________

oppure
•	di essere registrato come revisore contabile autorizzato nel pubblico registro di un’organizzazione pubblica di sorveglianza in uno stato membro dell’UE, conformemente ai principi di supervisione pubblica di cui alla Direttiva 43/2006/CE del Parlamento Europeo e del Consiglio (tale opzione si applica agli auditor e alle società di auditing con sede/operanti in uno Stato membro dell’UE);
In particolare di essere iscritto nel seguente registro/albo/elenco:
___________________________________________________________________________________
per l’attività: _________________________________________________________________________
numero di iscrizione __________________________ data di iscrizione __________________________

oppure
•	di essere registrato come auditor autorizzato nel pubblico registro di un’organizzazione pubblica di sorveglianza in un Paese terzo e questo registro applica i principi di supervisione pubblica contemplati dalla legislazione del Paese interessato (tale opzione si applica agli auditor e alle società di auditing con sede/operanti in un Paese Partner del Mediterraneo);
In particolare di essere iscritto nel seguente registro/albo/elenco:
___________________________________________________________________________________
per l’attività: _________________________________________________________________________
numero di iscrizione __________________________ data di iscrizione __________________________
DICHIARA
di essere informato, ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;
DICHIARA
Di voler ricevere le comunicazioni relative alla procedura in oggetto ai seguenti recapiti:
ELEZIONE DI DOMICILIO
per tutte le comunicazioni relative alla presente procedura si elegge il seguente domicilio
PEC _________________________________________________________________________________
FAX ATTIVO __________________________________________________________________________

DICHIARA
1.	Di offrire il ribasso unico percentuale del.....................................% (in lettere ..................................) sull’importo del compenso posto a base d’asta pari a € 12.610,00 (euro dodicimilaseicentodieci/00), al netto di I.V.A. e contributi previdenziali;
2.	Di aver esaminato tutte le circostanze generali e particolari suscettibili di influire sulla determinazione del prezzo offerto.

Data ______________________
IL DICHIARANTE

______________________