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Allegato

(Modulo di domanda)

Regione Autonoma della Sardegna
Agenzia Conservatoria delle coste
Via Mameli n. 96
09123 CAGLIARI

Il/La sottoscritto/a	_______________________________________________________________________
nato/a a	_________________________________ (Prov. ___) il ___________________________
residente in	________________________________ (Prov. ___ ) C.A.P. _______________________
via	____________________________________________________________ n._________
recapito telefonico	_______________________________________________________________________
codice fiscale:	_______________________________________________________________________
nell’autorizzare l’Agenzia regionale Conservatoria delle coste della Sardegna alla trasmissione telematica di eventuali comunicazioni connesse con la procedura selettiva al seguente indirizzo e-mail: ______________________________________________________________________________________

CHIEDE

di essere ammesso/a a partecipare alla selezione pubblica per il conferimento di un incarico di Responsabile della comunicazione per le attività di gestione della comunicazione, con riferimento al progetto “MED-PHARES – Stratégies de gestion intégrée pour la mise en valeur du patrimoine des phares, sémaphores et balises de la Méditerranée”, finanziato dal programma “ENPI CBC MED 2007/2013”.
A tal fine, produce le dichiarazioni di seguito elencate.

Dichiarazione sostitutiva di certificazioni
(Art. 46, D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445)
Il/la sottoscritto/a, a conoscenza di quanto prescritto dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti del citato D.P.R. n. 445/2000 e sotto la propria personale responsabilità
DICHIARA
di essere in possesso dei seguenti requisiti:
a)	Cittadinanza italiana o di uno Stato membro dell’Unione Europea con adeguata conoscenza della lingua italiana;
b)	Godimento di diritti civili e politici;
c)	Non avere riportato condanne penali, né avere procedimenti penali in corso;
d)	Non essere sottoposto/a a misure di prevenzione;
e)	Non essere stato destituito/a o dispensato/a dall’impiego presso una pubblica amministrazione, ovvero dichiarato/a decaduto/a da altro impiego presso una pubblica amministrazione per aver conseguito l’impiego mediante la produzione di documenti falsi o viziati di invalidità insanabile;
f)	Non avere altri impedimenti connessi alla propria condizione lavorativa o professionale;
g)	Diploma di laurea rilasciato secondo il vecchio ordinamento, oppure laurea specialistica o magistrale rilasciate in attuazione del D.M. n.509/99 o del D.M. 270/04.
Disciplina	______________________________________________________________ Università	______________________________________________________________ conseguita il	___________________________________________________________;
h)	Specifica esperienza professionale documentata, maturata nel settore dei progetti europei di cooperazione transfrontaliera, transfrontaliera, transnazionale ed interregionale, come da tabella di cui all’art. 2, lett. h) dell’avviso di selezione;
i)	Conoscenza delle lingue come richiesto dall’avviso pubblico di selezione;
j)	Conoscenza dei principali e più diffusi software informatici;

DICHIARA
di essere in possesso dei seguenti titoli valutabili (indicare con precisione tutti gli elementi utili alla valutazione):
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

DICHIARA
di aver maturato le seguenti esperienze professionali nel settore dei progetti europei di cooperazione transfrontaliera, transnazionale ed interregionale:
(DA COMPILARE OBBLIGATORIAMENTE IN TUTTI I CAMPI. VERRANO VALUTATE ESCLUSIVAMENTE LE ESPERIENZE MATURATE CON CONTRATTI DI LAVORO DIPENDENTE, CONTRATTI DI COLLABORAZIONE ED INCARICHI DI CONSULENZA)

Esperienze lavorative (a partire dall’impiego attuale, elencare in ordine cronologico decrescente le esperienze lavorative inerenti l’oggetto della selezione)
A.	IMPIEGO ATTUALE (o comunque l’ultimo in ordine cronologico)
DA | A | RUOLO: ______________________________________
--/--/---- | --/--/---- |

DATORE DI LAVORO:
______________________________

TIPO DI ATTIVITÀ: ______________________________

INDIRIZZO DEL DATORE DI LAVORO:
______________________________________

TIPO DI IMPIEGO:
Tempo pieno
Tempo parziale (___%)

NOME DEL SUPERVISORE:
______________________________________
Indirizzo e-mail e numero di telefono:
______________________________________
______________________________________

TIPOLOGIA DI CONTRATTO:
Tempo indeterminato Tempo determinato Consulenza Collaborazione coordinata e continuativa

Indicare se si è svolto un ruolo di coordinamento: si no
Se sì, indicare il numero di persone coordinate: ________

Descrizione delle mansioni e dei risultati conseguiti: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Causa della cessazione del rapporto di lavoro: _____________________________________________________________________________________
B.	PRECEDENTI IMPIEGHI (in ordine cronologico decrescente)
DA | A | RUOLO: ______________________________________
--/--/---- | --/--/---- |

DATORE DI LAVORO:
______________________________

TIPO DI ATTIVITÀ: ______________________________

INDIRIZZO DEL DATORE DI LAVORO:
______________________________________

TIPO DI IMPIEGO:
Tempo pieno
Tempo parziale (___%)

NOME DEL SUPERVISORE:
______________________________________
Indirizzo e-mail e numero di telefono:
______________________________________
______________________________________

TIPOLOGIA DI CONTRATTO:
Tempo indeterminato Tempo determinato Consulenza Collaborazione coordinata e continuativa

Indicare se si è svolto un ruolo di coordinamento: si no
Se sì, indicare il numero di persone coordinate: ________

Descrizione delle mansioni e dei risultati conseguiti: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Causa della cessazione del rapporto di lavoro: _____________________________________________________________________________________
DA | A | RUOLO: ______________________________________
--/--/---- | --/--/---- |

DATORE DI LAVORO:
______________________________

TIPO DI ATTIVITÀ: ______________________________

INDIRIZZO DEL DATORE DI LAVORO:
______________________________________

TIPO DI IMPIEGO:
Tempo pieno
Tempo parziale (___%)

NOME DEL SUPERVISORE:
______________________________________
Indirizzo e-mail e numero di telefono:
______________________________________
______________________________________

TIPOLOGIA DI CONTRATTO:
Tempo indeterminato Tempo determinato Consulenza Collaborazione coordinata e continuativa

Indicare se si è svolto un ruolo di coordinamento: si no
Se sì, indicare il numero di persone coordinate: ________

Descrizione delle mansioni e dei risultati conseguiti: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Causa della cessazione del rapporto di lavoro: _____________________________________________________________________________________
DA | A | RUOLO: ______________________________________
--/--/---- | --/--/---- |

DATORE DI LAVORO:
______________________________

TIPO DI ATTIVITÀ: ______________________________

INDIRIZZO DEL DATORE DI LAVORO:
______________________________________

TIPO DI IMPIEGO:
Tempo pieno
Tempo parziale (___%)

NOME DEL SUPERVISORE:
______________________________________
Indirizzo e-mail e numero di telefono:
______________________________________
______________________________________

TIPOLOGIA DI CONTRATTO:
Tempo indeterminato Tempo determinato Consulenza Collaborazione coordinata e continuativa

Indicare se si è svolto un ruolo di coordinamento: si no
Se sì, indicare il numero di persone coordinate: ________

Descrizione delle mansioni e dei risultati conseguiti: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Causa della cessazione del rapporto di lavoro: _____________________________________________________________________________________

Dichiara, altresì, di eleggere il proprio domicilio ai fini della procedura di selezione in via _________________________ n. _______ città _____________________ CAP _______________ tel. ________________________________
e-mail/pec _____________________________________________________________________________
Letto, confermato e sottoscritto.
Cagliari, ______/______/_________
IL/LA DICHIARANTE _______________________________________ (firma per esteso e leggibile)

Dichiara di essere informato/a, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n.196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Letto, confermato e sottoscritto.
Cagliari, ______/______/_________
IL/LA DICHIARANTE _______________________________________ (firma per esteso e leggibile)