ALLEGATO “A”
MODULO DI DOMANDA (vedi art. 4)

	All’Assessorato Regionale
Pubblica Istruzione, BB.CC. Inf. Spett. e Sport
Direzione Generale della Pubblica Istruzione
Servizio Politiche per la Formazione Terziaria e per la Gioventù
Viale Trieste, 186
	09123 CAGLIARI

OGGETTO: 	L.R. 22.6.1992, n. 12. Contributi a sostegno delle Università della Terza Età della Sardegna. Anno Accademico 2018/19.
Il/La sottoscritto/a ________________________________________, in qualità di Legale Rappresentante dell’Università della Terza Età (esatta denominazione) ___________________________________________ _________________________________________________________________________ con sede in ________________________________, C.A.P. ________ via ___________________________________  nr. civico _______ provincia di ____.
a)	Codice Fiscale _________________________;
b)	Numero di telefono fisso: _________________________
c)	Indirizzo e-mail: _________________________@___________________________________
d)	PEC: ___________________________@_________________________________________
e)	Codice IBAN del conto corrente bancario o postale:
(inserire il codice IBAN completo):
																																		
esatta intestazione del conto:
______________________________________________________________________________________
chiede di ricevere un contributo ai sensi della L.R. di cui all’oggetto.
Consapevole delle sanzioni penali di cui all’art. 76 del D.P.R. 445/2000 conseguenti a false dichiarazioni dichiara ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000
a)	che l’Organismo per cui si richiede il contributo è legalmente riconosciuto come Università della Terza Età, e regolarmente operante in Sardegna;
b)	di non avere, ai sensi dell’articolo 14 della L.R. n. 5 del 11.4.2016, a qualsiasi titolo, debiti maturati negli ultimi cinque anni o debiti non totalmente rimborsati nei confronti dell’Amministrazione regionale e delle sue articolazioni organizzative, nei confronti degli Enti strumentali e delle società controllate e partecipate della Regione Sardegna,
c)	che il numero degli iscritti totali dell’Università della terza età per la quale si presenta la presente domanda (compresi quelli delle eventuali sedi staccate) è il seguente: 
_________, di cui n. _____ di età superiore o pari a 65 anni;
d)	che l’Università della terza età (barrare una delle due caselle): 
□ non ha Sedi staccate;
□ ha le seguenti sedi staccate (compilare la seguente tabella)

Comune	Numero di iscritti complessivi	Numero iscritti di età superiore o pari a 65 anni	

			

e)	di aver preso visione dell'informativa inerente il trattamento dei dati personali nel perseguimento delle finalità connesse al presente procedimento, e di averla compresa in tutte le sue parti.
Dichiara inoltre di impegnarsi a:
1.	comunicare eventuali variazioni della situazione debitoria nei confronti dell’Amministrazione regionale e delle sue articolazioni organizzative, nei confronti degli Enti strumentali e delle società controllate e partecipate della Regione Sardegna;
2.	svolgere nell’Anno Accademico 2018/19 attività corsuale in misura non inferiore al 60% dell’attività complessiva;
3.	dedicare nel corso della programmazione didattica dello stesso Anno Accademico 2018/19 una parte delle proprie attività corsuali alla realtà storica, sociale ed economica della Sardegna;
Dichiara inoltre di essere consapevole che il mancato assolvimento degli impegni di cui ai precedenti punti 1) 2) e 3) comporteranno la revoca del contributo.
Allega alla presente domanda:
1.	la fotocopia leggibile fronte/retro del proprio documento di identità, in corso di validità;
2.	la copia dello Statuto dell’Università della Terza Età, reso conforme all’originale ai sensi del DPR 445/2000, qualora si tratti di una Università della Terza Età di nuova istituzione o nel caso in cui lo Statuto sia stato modificato;
3.	il programma dei corsi e delle attività previste per l’Anno Accademico 2018/19.
Per eventuali comunicazioni da parte dell’Amministrazione regionale, indicare i seguenti recapiti telefonici:
Presidente Sig. _______________________________ - cellulare ___________________________
Segretario Sig. _______________________________ - cellulare ___________________________

______________________, lì __________________
	
	Firma leggibile per esteso del Presidente
	__________________________________
N.B.:In attuazione delle disposizioni dell’art. 38, comma 3, del DPR 445/2000, le istanze recanti dichiarazioni sostitutive di atto di notorietà, assumono validità solo se fatte pervenire unitamente ad una fotocopia fronte/retro, in carta semplice, di un documento di identità del richiedente, in corso di validità.