ALLEGATO “A”
Alla REGIONE AUTONOMA DELLA SARDEGNA -
Assessorato del Lavoro, Formazione Professionale, Cooperazione e Sicurezza Sociale -
Servizio di attuazione delle politiche per i cittadini
Via San Simone, 60 – 09122 Cagliari  
Oggetto: AVVISO PER LA PRESENTAZIONE DI PROGETTI EMERGENZIALI – DOMANDA DI PARTECIPAZIONE - Deliberazione di Giunta regionale n. 39/5 del 30 luglio 2020
Il sottoscritto (nome) _________________________ (cognome) _______________________,
nato a ________________________________________________ il __/__/____
residente a ____________________________ in Via  ___________________ n. _____
codice fiscale___________________________________
autorizzato a rappresentare legalmente il Soggetto proponente: (denominazione e forma giuridica)
________________________________________________________________________
nella sua qualità di _______________________________________________,
(solo nel caso di procuratore del rappresentante)
giusta procura generale/speciale n° ___________ del __/__/____,  

CHIEDE
Di partecipare alla procedura di finanziamento per la concessione di un contributo per un Progetto emergenziale di cui all’Avviso in oggetto quale rappresentante di:
•	(Denominazione del Circolo)

A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e ss.mm.ii., per le ipotesi di formazione di atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità
DICHIARA
•	di aver preso visione dell’Informativa a tutela della riservatezza e trattamento dei dati Allegato C all’Avviso pubblico;
•	di aver preso visione dell’Avviso, nonché di tutte le relative prescrizioni, che disciplinano la domanda in oggetto e di accettare, senza riserva alcuna, tutte le condizioni ivi riportate;
•	di essere in grado, in ogni momento, di certificare tutti gli elementi dichiarati in sede di partecipazione in risposta all’Avviso e di essere a conoscenza che l’Amministrazione si riserva il diritto di procedere d’ufficio a verifiche sugli stessi;
•	di essere in regola con gli obblighi previdenziali, 
•	che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, né emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, o sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; né sentenza di condanna passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati dall’art. 45, parag. 1, direttiva CE 2004/18; resta salva in ogni caso l’applicazione dell’art. 178 del codice penale e dell’art. 445, comma2, del codice di procedura penale;  
•	non sussistere cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall'articolo 67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159 o tentativi di infiltrazione mafiosa di cui all'articolo 84, comma 4, del medesimo decreto;
•	non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di salute e sicurezza sul lavoro nonché agli obblighi in materia ambientale e sociale stabilite dalla normativa, nazionale, europea e internazionale;
•	di non aver concluso contratti di lavoro subordinato a autonomo e, comunque, di non aver attribuito incarichi ad ex dipendenti che hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto della Regione, nei tre anni successivi alla cessazione del rapporto di lavoro con l’Amministrazione regionale, nel rispetto del contenuto dell’articolo 53, comma 16-ter, del d.lgs del 2001, n. 165.
•	i seguenti recapiti utili ai fini di ogni comunicazione durante il corso del procedimento di selezione fino alla conclusione del Progetto inoltrato:
c/o ______________________________________________________________________________
Via/P.za __________________________ n. ____, CAP ______ - (Comune) _____________________
Telefono: ________________; Fax _______________,
 Email: _______________________________
Pec_________________________________

Luogo e data
Per il Soggetto proponente
Il Legale rappresentante

ALLEGA
Fotocopia del documento di identità in corso di validità del sottoscrittore della presente domanda (qualora la domanda non sia firmata digitalmente).

	

ALLEGATO “B”

Sezione 1 - CIRCOLO PROPONENTE	

Denominazione completa del Circolo proponente
________________________________________________________	
Sede legale
	Indirizzo		
	CAP
Città		
	Prov.		
	Regione		
	Nazione		
	Tel.		
	Codice Fiscale/Partita Iva		
	PEC
e-mail		

Legale Rappresentante:		
Nome Cognome		
Nato/a a	il __________	
Codice Fiscale		
Città		
Provincia		
Telefono		
Mail		
Residenza anagrafica del Legale Rappresentante		
Indirizzo		
CAP		
Città		
Prov.		
Tel.		
Mail		

Coordinate Bancarie (Italia)		
Denominazione istituto bancario		
Indirizzo		
Cap		
Città		
IBAN		
BIC/Swift:		
Intestatario	Soggetto proponente	

Coordinate Bancarie (Paesi Extraeuropei)		
Denominazione istituto bancario		
Indirizzo		
Cap		
Città		
Numero di Conto Corrente		
Codice Swift:		
Intestatario	Soggetto proponente	

Timbro e firma del legale rappresentante del Soggetto proponente

Luogo e data

Sezione 2 - SCHEDA PRESENTAZIONE DEL PROGETTO EMERGENZIALE	

AMBITO TERRITORIALE DI REALIZZAZIONE DEL PROGETTO E ANALISI DEI BISOGNI EMERSI NELLA FASE EMERGENZIALE
(nazione, regione, comune dove il progetto si sviluppa)		
DESTINATARIO/I (TIPOLOGIA E NUMERO DEI DESTINATARI
(max 500 caratteri)	ES:
Persone in difficoltà (numero di persone che si intendono raggiungere con l’intervento emergenziale)

Circolo (qualora sia il destinatario dell’intervento)
	
OBIETTIVO GENERALE
(max 500 caratteri)	
Indicare l’obiettivo dell’intervento emergenziale
Individuare sinteticamente la tipologia di emergenza che si intende affrontare e contrastare (punti 1 e 2 art. 7 dell’Avviso)

	
MODALITA’ DI RILEVAZIONE DEL BISOGNO EMERSO	Descrivere sinteticamente come è emerso il bisogno sul quale si intende intervenire (segnalazione da parte del destinatario o di altro soggetto)	
BENI/SERVIZI CHE SI INTENDONO ACQUISTARE/FORNIRE	Prodotto/i – servizio/servizi rientranti per tipologia tra quelli descritti all’art. 7 dell’Avviso (elencare dettagliatamente)	
DURATA TOTALE DEL PROGETTO EMERGENZIALE	Data di avvio e data di chiusura dell’intervento emergenziale	
CONTRIBUTO RICHIESTO ALL’AMMINISTRAZIONE REGIONALE	Prodotto/i – servizio/servizi per tipologia tra quelli descritti all’art. 7 dell’Avviso di cui al:
punto 1
 a.	disinfettanti per mani…………………………………………€
 b.	disinfettanti per la sanificazione di ambienti interni……… €
 c.	dispositivi di distanziamento e parafiato…………………...€
 d.	tappetini decontaminanti……………………………………. €
 e.	mascherine chirurgiche………………………………………€
 f.	termometri a infrarossi………………………………………. €
punto 2
 a.	spese per materiale scolastico e formativo;
 b.	spese per trasporto locale fino a un massimo di due mensilità;
 c.	spese di vitto;
 d.	spese per abitazione fino a un massimo di 2 mensilità;
 e.	spese per utenze (luce, gas, utenze telefoniche) fino a un massimo di 1 bimestre;
 f.	spese per il rientro in Sardegna a causa della perdita del lavoro.

Totale  ………………………………… €
(Max 2.000,00)

RESPONSABILE DEL PROGETTO	Cognome, nome, funzione