All’Assessorato Regionale
Pubblica Istruzione, BB.CC. Inf. Spett. e Sport
Direzione Generale della Pubblica Istruzione
Servizio Politiche per la Formazione Terziaria e per la Gioventù
Viale Trieste, 186
	09123  CAGLIARI

OGGETTO: 	L.R. 22.6.1992, n. 12. Contributi a sostegno delle Università della Terza Età della Sardegna. Anno Accademico 2020/21.
Il/La sottoscritto/a ________________________________________, in qualità di Legale Rappresentante dell’Università della Terza Età (esatta denominazione) ___________________________________________ ________________________________ con sede in ________________________, C.A.P. ________ via _________________________________________ nr. civico _______ provincia di ____
•	Codice Fiscale _________________________;
•	Numero di telefono fisso: _________________________
•	Indirizzo e-mail: _________________________@___________________
•	PEC: ___________________________@______________________
•	Codice IBAN del conto corrente bancario o postale:
(inserire il codice IBAN completo):
																																		
esatta intestazione del conto:
______________________________________________________________________________________
inoltra domanda per l’ottenimento di un contributo ai sensi della L.R. in oggetto
CONSAPEVOLE DELLE SANZIONI PENALI DI CUI ALL’ART. 76 DEL D.P.R. 445/2000 CONSEGUENTI A FALSE DICHIARAZIONI
D I C H I A R A
•	che l’Organismo è legalmente costituito come Università della Terza Età, e regolarmente operante in Sardegna;
•	di non avere, ai sensi dell’articolo 14 della L.R. n. 5 del 11.4.2016, a qualsiasi titolo, debiti maturati negli ultimi cinque anni o debiti non totalmente rimborsati nei confronti dell’Amministrazione regionale e delle sue articolazioni organizzative, nei confronti degli Enti strumentali e delle società controllate e partecipate della Regione Sardegna,
e si impegna
a comunicare eventuali variazioni della situazione debitoria nei confronti dell’Amministrazione regionale e delle sue articolazioni organizzative, nei confronti degli Enti strumentali e delle società controllate e partecipate della Regione Sardegna;

S I   I M P E G N A
•	a svolgere nell’Anno Accademico 2020/21 attività corsuali in misura non inferiore al 60% dell’attività complessiva;
•	a dedicare nel corso della programmazione didattica dello stesso anno accademico un congruo spazio dedicato alla conoscenza o ricerca della realtà culturale, storica, sociale ed economica della Regione Sardegna, fissato in almeno il 50% delle attività corsuali

D I C H I A R A   I N O L T R E   C H E
(barrare la casella d’interesse)
□	che lo Statuto non ha subito modifiche ed è identico a quello depositato presso gli Uffici dell’Assessorato Pubblica Istruzione;
oppure
□	che lo Statuto è stato modificato e pertanto si allega in copia conforme alla presente istanza.

COMUNICA I SEGUENTI DATI RIFERITI ALL’ORGANISMO DI CUI E’ LEGALE RAPPRESENTANTE
•	UTE di nuova istituzione        □  SI       □  NO
•	Numero degli iscritti totali (compresi quelli delle eventuali sedi staccate): _________, di cui n. _____ di età superiore o pari a 65 anni, relativi all’Anno Accademico 2019/20
•	Sedi staccate:      □  SI       □  NO
in caso di sedi staccate, indicare nella seguente tabella, per ognuna di esse, i dati richiesti:
COMUNE	TOTALE NUMERO ISCRITTI	NUMERO ISCRITTI DI ETA’ SUPERIORE O PARI A 65 ANNI	

			

a l l e g a   a l l a   p r e s e n t e   d o m a n d a
•	Fotocopia leggibile fronte/retro del proprio documento di identità, in corso di validità (solo nel caso in cui la domanda NON sia firmata digitalmente);
•	Elenco nominativo degli iscritti nell’a.a. 2019/2020 (cognome, nome, luogo e data di nascita);
•	Programma delle attività didattiche dell’anno accademico 2020/2021 con indicazione della modalità, eventualmente a distanza, da cui si evincano i requisiti di cui all’art 1 (attività corsuali in misura non inferiore al 60% dell’attività complessiva e congruo spazio pari a non meno del 50% dell’attività didattica dedicato alla conoscenza o ricerca della realtà culturale, storica, sociale ed economica della Regione Sardegna);
•	Dichiarazione di attività alla data di presentazione della domanda con il calendario delle lezioni per l’a.a. 2020/2021;
•	Copia dello Statuto (nel caso di UTE di nuova costituzione o se questo ha subito modifiche rispetto a quello precedentemente depositato presso l’Assessorato Pubblica Istruzione).

Per eventuali comunicazioni da parte dell’Amministrazione regionale, indicare i seguenti recapiti telefonici:
Presidente Sig. _______________________________ - cellulare ___________________________
Segretario Sig. _______________________________ - cellulare ___________________________

INFORMATIVA PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Il sottoscritto dichiara di aver preso visione dell'informativa inerente il trattamento dei dati personali nel perseguimento delle finalità connesse al presente procedimento, e di averla compresa in tutte le sue parti.

______________________, lì __________________
                 (luogo)                                             (data)
	Firma del Presidente
	__________________________________
N.B.:
In attuazione delle disposizioni dell’art. 38, comma 3, del DPR 445/2000, le istanze recanti dichiarazioni sostitutive di atto di notorietà, assumono validità solo se fatte pervenire unitamente ad una fotocopia fronte/retro, in carta semplice, di un documento di identità del richiedente, in corso di validità.