POR – FESR 2014 – 2020 - ASSE VII “Promozione dell’inclusione sociale, lotta alla povertà e ad ogni forma di discriminazione” AZIONE 9.3.8 "Finanziamento investimenti per la riorganizzazione e il potenziamento dei servizi territoriali sociosanitari, di assistenza primaria e sanitari non ospedalieri, compresa la implementazione di nuove tecnologie per la telemedicina, la riorganizzazione della rete del welfare d’accesso e lo sviluppo di reti tra servizi e risorse del territorio per favorire la non istituzionalizzazione della cura”

Procedura aperta in urgenza, per la fornitura di dispositivi medici, dispositivi di protezione individuale e guanti destinati alle Aziende sanitarie della Regione Autonoma della Sardegna nell’ambito dell’emergenza COVID19 -2a edizione

ID gara n. 7971192
CUP E79C20000150006

ALLEGATO 2A
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

AVVERTENZE
Le dichiarazioni che seguono devono essere rese dal concorrente secondo le indicazioni contenute nel Disciplinare di gara.
Per il concorrente di nazionalità italiana le dichiarazioni dovranno essere sottoscritte nelle forme stabilite dall’art.38 D.P.R. 445/2000.
Per il concorrente appartenente ad altro Stato membro della UE, le dichiarazioni dovranno essere rese a titolo di unica dichiarazione, da effettuarsi dinanzi ad un’autorità giudiziaria o amministrativa competente, un notaio o un organismo professionale qualificato.
Si rammenta che:
	il rilascio di dichiarazioni mendaci, la formazione di atti falsi o il loro uso nei casi previsti dal D.P.R. 445/2000 è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia;
	l'esibizione di un atto contenente dati non più rispondenti a verità equivale ad uso di atto falso;
	l’omessa dichiarazione e le fattispecie di cui ai precedenti punti a) e b) costituiscono causa d’esclusione dalla partecipazione a gare per ogni tipo di appalto.
In ordine alla veridicità delle dichiarazioni, la Stazione Appaltante si riserva di procedere a verifiche d’ufficio, anche a campione.

IL PRESENTE DOCUMENTO VA FIRMATO DIGITALMENTE DAL LEGALE RAPPRESENTANTE A PENA D’ESCLUSIONE

Spett.le Regione Autonoma della Sardegna
Direzione generale della Centrale Regionale di Committenza
Servizio spesa sanitaria

Il sottoscritto
nome e cognome     data di nascita:     luogo di nascita:      codice fiscale:      
domiciliato per la carica presso la sede sociale appresso indicata
In qualità di:
	Presidente
	Amministratore
	Procuratore
	altro (specificare)      
e legale rappresentante della
ragione sociale:     con sede in:      codice fiscale:     partita IVA:      telefono:     fax:     e-mail:      PEC      
ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000, consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, nonché in caso di esibizione di atti contenente dati non più corrispondenti a verità e consapevole, altresì, che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione la scrivente Impresa decadrà dai benefici per i quali la stessa è rilasciata, sotto la propria responsabilità
DICHIARA

	di partecipare alla gara in qualità di:
	impresa singola
	consorzio stabile
	consorzio tra imprese artigiane
	consorzio tra società cooperative di produzione e lavoro
	GEIE
	capogruppo del RTI/consorzio ordinario di concorrenti costituito da (compilare i successivi campi capogruppo e mandante):
	mandante del RTI/consorzio ordinario di concorrenti costituito da (compilare i successivi campi capogruppo e mandante)
	(capogruppo)      
	(mandante)      
	(mandante)      
	(mandante)      

	che nel libro soci di questa Impresa figurano i soci sottoelencati, titolari delle azioni/quote di capitale riportate a fianco di ciascuno di essi:
              %
             %
             %
             %
             %
             %
             %
__________________
totale                 100 %

	che l’offerta rimarrà valida per un tempo non inferiore a 180 giorni dal termine fissato per la presentazione dell’offerta;
	di partecipare alla gara per i seguenti lotti:
Lotto 1 		Lotto 2 	Lotto 3 	Lotto 4 	Lotto 5 	Lotto 6 
Lotto 7 		Lotto 8  	Lotto 9 	Lotto 10 	Lotto 11 	Lotto 12 
Lotto 13 

	(da ripetere per ciascun lotto per cui si presenta offerta ovvero compilare una sola volta in caso di cauzione cumulativa specificando i lotti cui si partecipa e l’importo complessivo) 
che questa Impresa ha versato una cauzione provvisoria pari a € __________ e, salvo i casi di cui all’art. 83 comma 8 del D.Lgs. 50/2016, corredata dall’impegno di un fideiussore a rilasciare la garanzia fideiussoria per l’esecuzione del relativo contratto, ed è comprovata dal/i documento/i allegato/i alla presente dichiarazione,
e che tale importo è:
 pari al 1% dell’importo complessivo della gara,
ovvero 
 pari allo       dell’importo complessivo della gara. 
In questo secondo caso, per avere diritto alla riduzione dell’importo cauzionale, specificare quali documenti si allegano, in conformità alle disposizioni di cui all’art. 93 del D.Lgs. n. 50/2016, secondo quanto specificato nel Disciplinare di gara:      ;
	[in caso di R.T.I., Consorzio o gruppo] che le imprese partecipanti al R.T.I., Consorzio o Gruppo eseguiranno i seguenti servizi:
Impresa	Servizi	%	
     	     	     	
     	     	     	
     	     	     	
     	     	     	

		che il RTI o il Consorzio è già costituito, come si evince dalla copia autentica allegata;
    ovvero
	(in caso di raggruppamento non ancora costituito) che è già stata individuata l’Impresa a cui, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza, ovvero l’Impresa che sarà designata quale referente responsabile del Consorzio e che vi è l’impegno ad uniformarsi alla disciplina prevista dall’art. 48, comma 8, del D.Lgs.50/2016, come si evince dalla Dichiarazione (o dichiarazione congiunta) allegata.
	(in caso Consorzio stabile) che il Consorzio stabile partecipa per le seguenti consorziate:
____________________________________________________________________________

	(in caso di avvalimento) di allegare la documentazione prevista nell’apposito paragrafo del disciplinare “Avvalimento”;
	che questa Impresa è in possesso dei requisiti di idoneità tecnico professionale necessari per la corretta esecuzione del servizio, di cui all’art. 26, comma 1, lettera a), punto 2, del D.Lgs. n. 81/2008;
	che questo operatore non ha tentato di influenzare indebitamente il processo decisionale della stazione appaltante o di ottenere informazioni riservate a fini di proprio vantaggio oppure ha fornito, anche per negligenza, informazioni false o fuorvianti suscettibili di influenzare le decisioni sull'esclusione, la selezione o l'aggiudicazione, ovvero abbia omesso le informazioni dovute ai fini del corretto svolgimento della procedura di selezione (art. 80, comma 5 lettera c-bis);
	che questo operatore non ha dimostrato significative o persistenti carenze nell'esecuzione di un precedente contratto di appalto o di concessione che ne hanno causato la risoluzione per inadempimento ovvero la condanna al risarcimento del danno o altre sanzioni comparabili; su tali circostanze la stazione appaltante motiva anche con riferimento al tempo trascorso dalla violazione e alla gravità della stessa (art. 80, comma 5 lettera c-ter);
	che questo operatore non ha commesso grave inadempimento nei confronti di uno o più subappaltatori, riconosciuto o accertato con sentenza passata in giudicato (art. 80, comma 5 lettera c-quater);
	che questo operatore non ha presentato nella procedura di gara in corso e negli affidamenti di subappalti documentazione o dichiarazioni non veritiere (art. 80, comma 5, lettera f-bis);
	che questo operatore non è iscritta nel casellario informatico tenuto dall’Osservatorio dell’ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione nelle procedure di gara e negli affidamenti di subappalti (’art. 80, comma 5, lettera f-ter);
	che con riferimento alla presente procedura non ha in corso e non intende attuare intese e/o pratiche restrittive della concorrenza e del mercato vietate ai sensi della normativa applicabile, ivi inclusi gli artt. 101 e seguenti del TFUE (ex art. 81 e seguenti del Trattato CE) e gli artt. 2 e seguenti della Legge 287/1990;
	che quest’impresa ha esaminato, con diligenza ed in modo adeguato, le prescrizioni tecniche fornite dalla Stazione appaltante, nonché ha preso conoscenza di tutte le circostanze generali e particolari suscettibili di influire sulla determinazione del corrispettivo, sulle condizioni contrattuali e sull’esecuzione del contratto, ha giudicato le attività realizzabili, gli elaborati tecnici adeguati ed il prezzo remunerativo e tale da consentire il ribasso offerto
	dichiara remunerativa l’offerta economica presentata giacché per la sua formulazione ha preso atto e tenuto conto:
	delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere svolti i servizi/fornitura;
	di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sulla determinazione della propria offerta;
	di aver preso visione delle condizioni di esecuzione dell’appalto, di accettarle e di impegnarsi ad osservarle in ogni parte e che si impegna ad eseguire le forniture ei servizi correlati nei modi e nei termini stabiliti nel disciplinare e comunque nella documentazione ad esso allegata;
	di aver preso piena conoscenza e di accettare quanto previsto nel bando, nel disciplinare di gara, in tutti i suoi allegati e nei chiarimenti di gara;
	di essere informata, che ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE n. 2016/679 relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, nonché alla libera circolazione di tali dati, che i dati forniti dai concorrenti verranno raccolti e trattati per verificare la sussistenza dei requisiti richiesti dalla legge ai fini della partecipazione alla gara e, in particolare, ai fini della verifica delle capacità amministrative e tecnico-economiche di tali soggetti, nonché ai fini dell’aggiudicazione, in adempimento di precisi obblighi di legge derivanti dalla normativa in materia di appalti e contrattualistica pubblica e di aver ricevuto l’informativa sul trattamento dei dati personali di cui all’Allegato 8;
	  di autorizzare l’Ente, qualora un partecipante alla gara eserciti, ai sensi del D.Lgs. 241/90, la “facoltà di accesso agli atti”, a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara;
ovvero 
	 di non autorizzare l’accesso agli atti alle offerte tecniche e alle giustificazioni dei prezzi eventualmente chieste in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale, per le motivazioni riportate nell’apposita dichiarazione allegata all’offerta tecnica;
	 dichiara i dati identificativi (nome, cognome, data e luogo di nascita, codice fiscale, comune di residenza e qualifica) dei soggetti di cui all’art. 80, comma 3 del codice degli appalti, compresi i soggetti cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara
Ovvero
 indica la banca dati ufficiale o il pubblico registro da cui i medesimi possono essere ricavati in modo aggiornato alla data di presentazione dell’offerta: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
COMPONENTI DEL CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE (Presidente, Amministratore Delegato e Consiglieri) 
Nominativo	Luogo e data di nascita	Residenza	Codice fiscale	Qualifica	
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				

INSTITORI E PROCURATORI (OVE PREVISTI)
Nominativo	Luogo e data di nascita	Residenza	Codice fiscale	Qualifica	
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				

COLLEGIO SINDACALE (sindaci effettivi e supplenti)
Nominativo	Luogo e data di nascita	Residenza	Codice fiscale	Qualifica	
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
COMPONENTI ORGANISMO DI VIGILANZA (OVE PREVISTO)
Nominativo	Luogo e data di nascita	Residenza	Codice fiscale	Qualifica	
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				

SOCIO DI MAGGIORANZA O SOCIO UNICO (nelle sole società di capitali o cooperative di numero pari o inferiori a 4 o nelle società con socio unico)***
Nominativo	Luogo e data di nascita	Residenza	Codice fiscale	Qualifica	
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				

DIRETTORE TECNICO (ove previsto)
Nominativo	Luogo e data di nascita	Residenza	Codice fiscale	Qualifica	
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	(per gli operatori economici non residenti e privi di stabile organizzazione in Italia) 
si impegna ad uniformarsi, in caso di aggiudicazione, alla disciplina di cui agli articoli 17, comma 2, e 53, comma 3 del DPR 633/1972 e a comunicare alla stazione appaltante la nomina del proprio rappresentante fiscale, nelle forme di legge;

	(per gli operatori economici ammessi al concordato preventivo con continuità aziendale di cui all’art. 186-bis del R.D. 16/03/1942 N. 267)
 Indica gli estremi del provvedimento di ammissione al concordato: e del provvedimento di autorizzazione a partecipare alle gare rilasciati dal Tribunale di __________________________
 Dichiara di non partecipare alla gara quale mandataria di un RTI e che le altre imprese aderenti al raggruppamento non sono assoggettate ad una procedura concorsuale ai sensi dell’art. 186-bis comma 6 del R.D. 16/03/1942 N. 267.

Data _____________________

Ulteriori indicazioni necessarie all’effettuazione degli accertamenti relativi alle singole cause di esclusione.

Ufficio/sede dell’Agenzia delle Entrate:
Ufficio di ________________________________, città __________________________________, Prov. _____, via _________________________, n. _____, CAP _______ tel. ________________, e-mail ________________________________, PEC ___________________________________.

Ufficio della Provincia competente per la certificazione di cui alla legge 68/1999:
Provincia di _________________________, Ufficio _________________________________, con sede in ___________________________, via _________________________________, n. _____, CAP _______________, tel. ___________________________, fax _______________________, e-mail _________________________________, PEC __________________________________.

QUADRO A – DATI POSIZIONI CONTRIBUTIVE – Allegato da compilare 

A.1 RAGIONE/DENOMINAZIONE SOCIALE
     
A.2 CCNL APPLICATO
     
A.3 DIMENSIONE AZIENDALE
N. dipendenti     

A.4 DATI INAIL
Codice ditta      
PAT sede legale impresa      

A.5 DATI INPS
matricola azienda     
codice sede INPS     

QUADRO B – INFORMAZIONI INTEGRATIVE per i Consorzi di cui all’art. 45, comma 2, lett. b) e c) del D. Lgs. n. 50/2016 e s.m. – Allegato da compilare se del caso
	B.1 NUMERO IMPRESE SOCIE:      
	
	B.2 TOTALE ADDETTI IMPRESE CONSORZIATE          
	
	B.3 IMPRESA AFFIDATARIA
	Ragione sociale      
	Sede sociale      
	Legale rappresentante      
	Partita IVA      
	Iscrizione CCIAA      
	Nel caso di cooperativa, iscrizione Albo nazionale cooperative
	     
	B.4 DATI RELATIVI ALL' IMPRESA AFFIDATARIA
	-	Totale dipendenti     
	Posizioni previdenziali: INPS      	INAIL