ALLEGATO“A”
SCHEMA DOMANDA DI INSERIMENTO NELL’ELENCO ESPERTI “MONTATORI VIDEO” E “VIDEOMAKER” DELLA FONDAZIONE SARDEGNA FILM COMMISSION

Spett.le Fondazione Sardegna
Film Commission
Al Direttore
Maria Nevina Satta
Viale Trieste, 168
09123 Cagliari

Il/la sottoscritto/a ________________________________, nato/a a ___________________________ 
C.F. __________________________ P.IVA ________________________________________, 
residente in _______________________,Via_______________________,n°___, Tel ______________ Fax _______________, Email:__________________________, Pec:___________________________
CHIEDE
di voler essere inserito nell’elenco esperti MONTATORE VIDEO E VIDEOMAKER,  professionisti/imprese esterni istituita da codesta Fondazione, in base alla propria esperienza nelle seguenti categorie (Barrare):
VIDEOMAKER		
MONTATORE VIDEO		

	Esperienza nella realizzazione di prodotti nazionali (indicare con una “X”)	Esperienza nel realizzazione di prodotti audiovisivi internazionali (indicare con una “X”)	
Spot TV			
Format TV			
Documentario 			
Cortometraggio di finzione			
Lungometraggio di finzione			
Virtual reality			
Videoclip			
Animazione			
Backstage			
Altro			

Attrezzatura video e software
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Portfolio (Link web senza limiti di tempo)
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Ulteriori competenze (Color correction, Ingegneria del suono, Pilotaggio droni etc)
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A tal fine il/la sottoscritto/a, ai sensi dell’art. 76 DPR 28/12/2000 n° 445, che punisce le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi ai sensi del Codice Penale e delle leggi speciali, 
DICHIARA
-	di aver preso visione dell’Avviso Pubblico approvato con la relativa determina di codesta Fondazione e pubblicato in forma integrale sul sito ufficiale (www.sardegnafilmcommission.it) e sull’albo pretorio della Regione Autonoma della Sardegna;
-	di essere in possesso di Partita IVA idonea allo svolgimento dei servizi di MONTAGGIO VIDEO E/O VIDEOMAKING o di aprirla al momento dell’incarico;
-	di essere cittadino italiano o di uno degli stati membri dell’Unione Europea;
-	di godere dei diritti civili e politici;
-	di non aver riportato condanne penali e non essere destinatari di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale; 
-	di riconoscere ed accettare che l’iscrizione nella short list non comporta alcun diritto ad essere affidatari di incarichi da parte della Fondazione Sardegna Film Commission né, tantomeno, il diritto ad ottenere alcuna remunerazione; 
-	di riconoscere ed accettare che l’iscrizione nella short list determinerà l’obbligo, all’atto dell’eventuale conferimento dei singoli incarichi, di stipulare apposita convenzione/contratto di collaborazione professionale con cui verrà stabilito anche l’importo del compenso professionale;
-	di possedere il livello C1 di lingua inglese (per i soli progetti internazionali);
-	di non trovarsi in posizione di conflitto di interessi con la Fondazione Sardegna Film Commission;
In aggiunta per le imprese/società:
-	che l’Impresa/Società “…………….” risulta iscritta al Registro delle Imprese presso la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura al N……………………………
Allega:
-	curriculum vitae et studiorum in formato europeo e/o curriculum societario, reso in forma di Dichiarazione di Atto Notorio e firmato in ogni pagina, dal quale si evicano anche:
○	specifiche esperienze attinenti l’attività di montatore - tecnico del montaggio video;
○	Pregresse esperienze di montaggio negli ambiti di cui all’avviso, con indicazione sui progetti di riferimento;
○	ulteriori titoli e competenze specifiche potenzialmente rilevanti;
○	Strumentazione a propria disposizione e relativi limiti tecnici;
-	copia fotostatica fronte e retro di un valido documento di riconoscimento in corso di validità.

Il/la sottoscritto/a in merito al trattamento dei dati personali esprime il consenso al trattamento degli stessi nel rispetto delle finalità e modalità di cui al D. Lgs n° 196/03 e dell’art. 13 GDPR (Regolamento UE 2016/679).
Il recapito presso cui si desidera ricevere eventuali comunicazioni è il seguente: _______________________
Luogo e data, Firma leggibile ____________________