Author: Mario Sechi
Company: Olidata S.p.A.

Allegato B

Il/la sottoscritto/a ___________________________________________________________________________ 
Nato/a a  _____________________________________________________ il ___________________________
Residente a _____________________________ in Via _____________________________________________
CAP ______________ Tel ________________ Codice Fiscale _______________________________________

Visto il bando per l'assegnazione in concessione dell’immobile sito in Comune di Alghero pubblicato dall'Agenzia Laore Sardegna,
CHIEDE
l'assegnazione in concessione dell’abitazione sita in Alghero località Tramariglio censita al N.C.E.U. al Fg 45 mapp.le 194 sub 9  con relativa area di pertinenza.
A tal fine dichiara, ai sensi dell'art. 76 D.P.R. 28/12/2000 n. 445, sotto la propria personale responsabilità e cosciente della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di affermazioni false o contenenti dati non veritieri:
   di essere cittadino (indicare la nazionalità se diversa):  ___________________________________________
   di esercitare la seguente professione: ________________________________________________________
  eventuali altri elementi utili ai fini della predisposizione della graduatoria ______________________________
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II sottoscritto autorizza l'Agenzia Laore ad utilizzare i dati personali contenuti nella presente richiesta per le finalità relative al procedimento di assegnazione del bene e nel rispetto della Legge n. 675/1996 e successive modifiche ed integrazioni.
Luogo e data 							      FIRMA DEL RICHIEDENTE
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Eventuali comunicazioni dovranno essere inviate al seguente indirizzo:
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Si allegano:
-  fotocopia di documento di identità del richiedente in corso di validità
- dichiarazione sostituiva relativa ai requisiti per la formazione della graduatoria