Il sottoscritto/a________________________________________________ nato/a a ___________________________ prov._________ il _________________ residente a ________________________________________________________________________________ 
via ____________________________________________________________________ n. _____
cap  ________________
cellulare  ______________________________ email__________________________________________________________________________________

chiede di partecipare al corso basilare di sardo (CUBAS) livello A1 di 60 ore che si terrà da Aprile 2014 a Giugno 2014, nella sede di:  	 Cagliari   		  Sassari

Consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti falsi (articolo 76, DPR n. 445/2000)
dichiara

di non conoscere la lingua sarda;
□	 	di essere studente universitario presso la facoltà di:
_______________________________________________________________sede di ________________
□	di essere insegnante di ruolo presso:
______________________________________________________________________________________
□	di essere insegnante precario e di aver svolto l’ultimo incarico di insegnamento presso:
_______________________________________________________________________  nell’anno_______
□	di essere giornalista professionista con tessera n. _________________________________
□	di essere giornalista pubblicista con tessera n. ____________________________________
□	di essere componente della seguente associazione o ente volti a promuovere la cultura sarda:
nome______________________________________________ sede _________________________

In esecuzione degli artt.10 e 11 della L.675/96, fornisco il consenso al trattamento dei miei dati personali.

Data _______________				Firma ____________________________________

N.B.: allegare copia del documento di identità valido.