Il sottoscritto/a________________________________________________ nato/a a ___________________________ prov. _________ il _________________ residente a ______________________________________________________________________________________ 
via ___________________________________________________________________ n. _____
cap ________________
cellulare______________________________ email__________________________________________________________________________________

chiede di partecipare al corso basilare di sardo (CUBAS) livello A2 di 60 ore che si terrà da Aprile 2014 a Giugno 2014, nella sede di:  	 Cagliari   		  Sassari

Consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti falsi (articolo 76, DPR n. 445/2000)
dichiara

□	   di essere studente universitario presso la facoltà di:
_______________________________________________________________ sede di ________________
□	di essere insegnante di ruolo presso:
______________________________________________________________________________________
□	di essere insegnante precario e di aver svolto l’ultimo incarico di insegnamento presso:
________________________________________________________________________ nell’anno ______
□	di essere giornalista professionista con tessera n. __________________________________
□	di essere giornalista pubblicista con tessera n. _____________________________________
□	di essere componente della seguente associazione o ente volti a promuovere la cultura sarda:
nome____________________________________________________ sede _________________________

□	di aver frequentato il corso di sardo A1 (con attestato) presso il seguente ente:

________________________________________________________________________ anno__________

In esecuzione degli artt.10 e 11 della L.675/96, fornisco il consenso al trattamento dei miei dati personali.

Data_______________				Firma__________________________________

N.B.: allegare copia del documento di identità valido.