DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO
(ai sensi dell’art. 47 del DPR 28/12/2000, n. 445)
Il/La sottoscritt__ __________________________________ Codice Fiscale ______________________________, in qualità di __________________________________ della società _______________________________
P. Iva _______________________ con sede legale in _______________________ Pv.___, Cap __________,
via _________________________________________________________ n. __, tel.________________________
fax __________________________________ cellulare (facoltativo) ___________________________________  e-mail ______________________________________________, domicilio fiscale in _______________________, Pv. ____ Cap ____________ via ________________________________ n. __, 
	DICHIARA

sotto la personale responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle responsabilità penali a cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci rese nella presente istanza o di esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità (vedi art. 76 del D.P.R. 445/2000), ai fini dell’ammissione al contributo concesso ai sensi della Delibera del Consiglio di amministrazione della Fondazione Sardegna Film Commission del 05.02.2014 

CHE

a.	che l’impresa/associazione/cooperativa/fondazione (nome)
___________________________________________________________________________________
ragione sociale ______________________________________________________________________
con sede legale in _____________________________________________ costituita in data __/__/____
P. IVA ________________________________ Codice Fiscale __________________________________
oggetto sociale________________________________________________________________________
è iscritta a:
 alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di _____________________________
col numero _____ in data __/__/____
 altro (specificare) __________________________________________________________________
col numero ____ in data __/__/____
b.     che i suoi legali rappresentanti sono: 
1)	________________________________________________________________________________
2)	________________________________________________________________________________
3)	________________________________________________________________________________
c.	che al momento della presentazione della richiesta è legalmente costituito da almeno 12 mesi;
d.	che la finalità e attività principale dell’impresa è la produzione di opere audiovisive;
e.	di avere piena conoscenza dei criteri e modalità di concessione dei contributi di che trattasi, approvati con 	deliberazione del Consiglio di Amministrazione della Fondazione Sardegna Film Commission del 	05.02.2014;
f.	che per le attività sono previste le entrate di cui all'allegato preventivo 	finanziario;
g.	che l'eventuale differenza tra spese ed entrate sarà coperta dall'organismo richiedente;
h. 	di essere a conoscenza delle condizioni, limitazioni e divieti previsti dalle 	norme comunitarie 	Regolamento (UE) n. 1407/2013 relativo all’applicazione 	degli articoli 107 e 108 del Trattato sul funzionamento dell’Unione Europea 	agli aiuti “de minimis”, del 18.12.2013 GUE n. L 352 del 24.12.2013.

Si allegano alla presente domanda i seguenti documenti (a pena di esclusione):
1.	fotocopia del documento d’identità, in corso di validità, del legale rappresentante della produzione richiedente il finanziamento;
2.	Business Plan del Progetto cinteleaudiovisivo comprensivo di budget (inclusa breve relazione che dimostri la validità economica del progetto focalizzata sulle ricadute sul territorio in termini di servizi, impiego di maestranze, professionalità locali, visibilità delle location sarde);
3.	soggetto del progetto cineteleaudiovisivo;
4.	sceneggiatura del progetto cineteleaudiovisivo; 
5.	piano di lavorazione del progetto cineteleaudiovisivo;
6.	cast artistico e tecnico del progetto cineteleaudiovisivo.

Sono inoltre allegati:
- piano distributivo del progetto filmico/audiovisivo;
-curriculum in formato europeo degli autori, del produttore e dell’eventuale distributore;
- conto corrente bancario o postale intestato al richiedente (Codice IBAN);
- altro (specificare) _______________________________________________________________________

Il sottoscritto dichiara sotto la propria responsabilità che i dati contenuti nella documentazione allegata alla presente domanda sono esatti e corrispondenti al vero.

Ai sensi del D.Lgs del 30.06.2003 n. 196, si autorizza il consenso al trattamento dei dati personali contenuti nel presente modulo e nei relativi allegati, esclusivamente per i fini di cui alla presente domanda.
In fede
___________________________
                    (data)
________________________________
(firma leggibile e timbro)
N.B.
La domanda di contributo verrà presa in considerazione solamente se completa di tutte le informazioni richieste e degli allegati previsti dal bando.