Title: MODELLO 1)
Author: carlamarceddu
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Company: Assessorato Dei Lavori Pubblici

Aggregazione di imprese aderenti al contratto di rete

Servizio Assicurativo
Modello 1 d.1)
ISTANZA DI PARTECIPAZIONE per le aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete (a cura del Legale Rappresentante dell’organo comune ovvero dell’impresa retista facente funzioni di organo comune ovvero dell’impresa mandataria)
 (artt. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000)

Il sottoscritto ……………………………………………………..…………………………………………………
nato a ....................…………………………………………………………….…………..  Prov.….……. il ..........…………
cittadino italiano
OVVERO: cittadino dello Stato ....................................................... (appartenente all’Unione Europea)
OVVERO: cittadino dello Stato…….................................................................................... e residente in Italia (per gli stranieri imprenditori ed amministratori di società commerciali legalmente costituite, se appartengono a Stati che concedono trattamento di reciprocità nei riguardi dei cittadini italiani)
in qualità di (carica sociale) ……………………………………………………………………………………………
dell’Impresa………………………….…………………………………………………..............................................................
con sede legale in Via/Piazza ………………………………………………………………………….…….……… n. …….… 
Cap…………………….Città …………………………………………………………..………………Prov. ……………….….…
Tel. .………..……….…..……….. Fax .…………………….…..……….. E-mail ……………………………..………….……
con sede operativa in Via/Piazza …………………………………………………………………….……………… n. …….… 
Cap…………………….Città ……………………………………………..………………Prov. …………………………….….…
Tel. .…………….…..……….. Fax ……………...……….. E-mail ……………………………………………..………….……
con codice fiscale n……………………………………………………………………………………………………..………… 
con partita IVA n……………………………………………………………….………………………………………………….
Matricola azienda INPS ………………………………………………………………………………………………………….
Sede competente INPS …………………………..………………… Agenzia di ………………………………...……..…….
Codice ditta INAIL …………………………………………………………………………………………………………………
PAT INAIL …………………………..…………………………………………………………………..…………………
C.C.N.L applicato: ……………………………………………………………………………………………………….
Agenzia delle Entrate competente al rilascio della certificazione di regolarità rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse : 
(indicare l’Ufficio): ………………………………………………………………………………………..
(Indirizzo)via/Piazza……………………………………………..……n. ………………..Città:………………………
Telefono…………………………………………….… Fax…………………………………………………..

Dimensioni azienda (numero dipendenti):
segnare con una crocetta la voce che interessa
•	0-5
•	6-15
•	16-50
•	51-100
•	OLTRE 100
A tal fine ai sensi degli articoli 46, 47, 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 
CHIEDE
•	In qualità di legale rappresentante dell’organo comune con potere di rappresentanza della aggregazione fra imprese aderenti al contratto di rete di cui all’art.34, comma 1 lett. e-bis) del Codice dei Contratti;
•	In qualità di legale rappresentante dell’impresa retista con potere di rappresentanza facente funzioni di organo comune della aggregazione fra imprese aderenti al contratto di rete di cui all’art.34, comma 1 lett. e-bis) del Codice dei Contratti;
•	In qualità di legale rappresentante dell’impresa retista cui è stato conferito il mandato collettivo speciale di rappresentanza della aggregazione fra imprese aderenti al contratto di rete di cui all’art.34, comma 1 lett. e-bis) del Codice dei Contratti, prima della partecipazione alla presente gara in quanto detta aggregazione è dotata di un organo comune privo di potere di rappresentanza;
•	In qualità di legale rappresentante dell’impresa retista cui è stato conferito il mandato collettivo speciale di rappresentanza della aggregazione fra imprese aderenti al contratto di rete di cui all’art.34, comma 1 lett. e-bis) del Codice dei Contratti, prima della partecipazione alla presente gara in quanto detta aggregazione non è dotata di un organo comune.
Di essere ammessa alla gara d’appalto avente ad oggetto il “servizio assicurativo”;
ED INOLTRE 
•	che il contratto di rete è stato sottoscritto dai contraenti in data                               , iscritto presso l’Ufficio del Registro delle Imprese di                                                                al n°                            in data                             , e che la durata della aggregazione, come da contratto, è stabilita fino al 
                         .
•	che il ruolo di impresa mandataria è stato conferito: (Barrare il riquadro del caso ricorrente o fare doppio clic)
•	alla impresa rappresentata dal sottoscritto, in possesso di tutti i requisiti richiesti per la partecipazione alla presente gara 
oppure
•	all’impresa _______________________________________ in possesso di tutti i requisiti richiesti per la partecipazione alla presente gara 
•	che l’incarico di impresa mandataria risulta conferito: (Barrare il riquadro del caso ricorrente o fare doppio clic)
•	dal contratto di rete, che unitamente all’istanza di partecipazione viene allegato; 
oppure
•	dal mandato collettivo speciale di rappresentanza, che unitamente al contratto di rete ed all’istanza di partecipazione vengono allegati
•	che in caso di aggiudicazione, le prestazioni oggetto del contratto saranno affidate alle seguenti imprese retiste, secondo i ruoli e le parti del servizio che saranno eseguite da ciascuna di esse come da prospetto che segue:
N° | Denominazione e codice fiscale impresa | Ruolo (mandataria/mandante) | Parti del servizio eseguite dalle imprese (art. 37 comma 4 D.Lgs 163/2006)
1 | | |
2 | | |
3 | | |
4 | | |
5 | | |
6 | | |
dichiara
I) Lotti per i quali si presenta offerta ________________________________________
II) Subappalto  (barrare la casella che interessa)
	che non intende avvalersi dell’istituto del subappalto; 
ovvero 
	che intende avvalersi dell’istituto del subappalto per una parte del servizio oggetto dell’appalto (indicare le prestazioni che si intendono subappaltare): __________________________________
	______________________________________________________________________________
	____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
III) Presa visione dei documenti di gara e conoscenza delle norme che regolano l’appalto 
•	di aver preso visione del Bando di gara, del relativo disciplinare e del capitolato speciale d’appalto e di accettare, senza condizione o riserva alcuna tutte le norme e disposizioni in essi contenute; 
•	di ben conoscere tutte le norme generali e particolari che regolano l’appalto, nonché tutte le circostanze generali e particolari che possono aver influito sulla determinazione dei prezzi e sulla quantificazione dell’offerta presentata;
IV) Obblighi relativi alle norme in materia di sicurezza  sul lavoro
•	Di aver tenuto conto, nel predisporre l’offerta, degli obblighi relativi alle norme in materia di sicurezza sul lavoro, giusta gli artt. 86 comma 3-bis e 87 comma 4, valutando i costi dei rischi specifici della propria attività;
V) Accesso agli atti: (barrare la casella che interessa)
	di autorizzare l’Agenzia, qualora un partecipante alla gara eserciti, ai sensi del D.Lgs. 241/90, la “facoltà di accesso agli atti”, a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara;
ovvero 
	di non autorizzare l’accesso agli atti delle giustificazioni dei prezzi eventualmente chieste in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale, indicando le seguenti motivazione:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
VI) Trattamento dati: 
•	di aver ricevuto l’informativa sul trattamento dei dati personali, ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003, e di essere informato che i dati personali  raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;
VII) Domicilio eletto: 
•	di autorizzare l’Agenzia ad inoltrare tutte le comunicazioni al seguente indirizzo:
Indirizzo (via/piazza): ____________________________________ Città ___________________ CAP _______________ Telefono _________________Fax____________________, Mail ______________________Indirizzo Posta Elettronica Certificata _______________________;
•	autorizzazione l’ARPAS all’utilizzo del fax n° ____________ per l’inoltro delle comunicazioni di cui all’art. 79 del D.Lgs. 163/2006.

Data ……………………………………..
IL DICHIARANTE
……………………………………………

AVVERTENZE GENERALI:
1)	La presente istanza di partecipazione (mod. 1 d.1) può essere sottoscritta unicamente:
•	dal legale rappresentante dell’organo comune con potere di rappresentanza;
•	dal legale rappresentante dell’impresa retista che svolge funzioni di organo comune avente anch’esso potere di rappresentanza;
•	dal legale rappresentante dell’impresa retista facente parte di una aggregazione dotata di organo comune privo di potere di rappresentanza alla quale è stato conferito il mandato collettivo speciale di rappresentanza prima della partecipazione alla presente gara;
•	dal legale rappresentante dell’impresa retista facente parte di una aggregazione priva di organo comune alla quale è stato conferito il mandato collettivo speciale di rappresentanza prima della partecipazione alla presente gara;
a condizione che il contratto di rete sia stato regolarmente iscritto nel Registro delle Imprese (acquisizione della soggettività giuridica).
Il conferimento del potere di rappresentanza dovrà essere desumibile dal contratto di rete o dal mandato collettivo speciale di rappresentanza conferito alla mandataria prima della partecipazione alla presente gara. Il contratto di rete e/o il mandato collettivo speciale di rappresentanza dovranno, a pena di esclusione, essere allegati alla domanda di partecipazione.
In tutti gli altri casi (reti dotate di un organo comune privo di rappresentanza ovvero prive di un organo comune, ovvero di reti il cui contratto non è iscritto nel Registro delle Imprese) l’istanza di partecipazione dovrà essere presentata e sottoscritta congiuntamente da tutti i legali rappresentanti delle imprese retiste (mod. 1 d.2) che intendono realizzare le prestazioni  oggetto della presente gara.

2)	La domanda di partecipazione dovrà essere corredata, a pena di esclusione, della fotocopia di un documento di identità, in corso di validità, del soggetto concorrente. In caso contrario, la firma dovrà essere autenticata ai sensi dell’art.21 del DPR 445/2000, e s.m.i.
3)	Si dovranno indicare le imprese retiste che partecipano alla presente gara, i ruoli e le parti del servizio oggetto di gara che verrà eseguita dalle imprese, la data di stipula del contratto di rete, la relativa scadenza, nonché gli estremi di registrazione presso il registro delle Imprese;
4)	Tutte le imprese retiste dovranno indicare (se ricorre) il consorzio di cui fanno parte e dichiarare che lo stesso consorzio non partecipa per conto della medesima impresa retista; Dette dichiarazioni vanno rese anche se negative;
5)	Nel caso in cui il concorrente non si avvalga del presente modello, dovrà essere presentata, a pena di esclusione, domanda di partecipazione conforme a quanto richiesto dal Bando e Disciplinare di Gara;
6)	Ogni sottoscrittore della domanda di partecipazione se agisce in qualità di procuratore legale dovrà allegare, a pena di esclusione, la procura generale e/o speciale.

Servizio Assicurativo
Modello 1 d.2)
ISTANZA DI PARTECIPAZIONE per le aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete (istanza congiunta delle imprese retiste)
 (artt. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000)

1)	Il sottoscritto ………………………………………..…………………………………………………
nato a ....................…………………………………………………………….…………..  Prov.….……. il ..........…………
cittadino italiano
OVVERO: cittadino dello Stato ....................................................... (appartenente all’Unione Europea)
OVVERO: cittadino dello Stato…….................................................................................... e residente in Italia (per gli stranieri imprenditori ed amministratori di società commerciali legalmente costituite, se appartengono a Stati che concedono trattamento di reciprocità nei riguardi dei cittadini italiani)
in qualità di (carica sociale) ……………………………………………………………………………………………
dell’Impresa………………………….…………………………………………………..............................................................
con sede legale in Via/Piazza ………………………………………………………………………….…….……… n. …….… 
Cap…………………….Città …………………………………………………………..………………Prov. ……………….….…;
2)	Il sottoscritto ………………………………………..…………………………………………………
nato a ....................…………………………………………………………….…………..  Prov.….……. il ..........…………
cittadino italiano
OVVERO: cittadino dello Stato ....................................................... (appartenente all’Unione Europea)
OVVERO: cittadino dello Stato…….................................................................................... e residente in Italia (per gli stranieri imprenditori ed amministratori di società commerciali legalmente costituite, se appartengono a Stati che concedono trattamento di reciprocità nei riguardi dei cittadini italiani)
in qualità di (carica sociale) ……………………………………………………………………………………………
dell’Impresa………………………….…………………………………………………..............................................................
con sede legale in Via/Piazza ………………………………………………………………………….…….……… n. …….… 
Cap…………………….Città …………………………………………………………..………………Prov. ……………….….…;
3)	Il sottoscritto ………………………………………..…………………………………………………
nato a ....................…………………………………………………………….…………..  Prov.….……. il ..........…………
cittadino italiano
OVVERO: cittadino dello Stato ....................................................... (appartenente all’Unione Europea)
OVVERO: cittadino dello Stato…….................................................................................... e residente in Italia (per gli stranieri imprenditori ed amministratori di società commerciali legalmente costituite, se appartengono a Stati che concedono trattamento di reciprocità nei riguardi dei cittadini italiani)
in qualità di (carica sociale) ……………………………………………………………………………………………
dell’Impresa………………………….…………………………………………………..............................................................
con sede legale in Via/Piazza ………………………………………………………………………….…….……… n. …….… 
Cap…………………….Città …………………………………………………………..………………Prov. ……………….….…;
4)	Il sottoscritto ………………………………………..…………………………………………………
nato a ....................…………………………………………………………….…………..  Prov.….……. il ..........…………
cittadino italiano
OVVERO: cittadino dello Stato ....................................................... (appartenente all’Unione Europea)
OVVERO: cittadino dello Stato…….................................................................................... e residente in Italia (per gli stranieri imprenditori ed amministratori di società commerciali legalmente costituite, se appartengono a Stati che concedono trattamento di reciprocità nei riguardi dei cittadini italiani)
in qualità di (carica sociale) ……………………………………………………………………………………………
dell’Impresa………………………….…………………………………………………..............................................................
con sede legale in Via/Piazza ………………………………………………………………………….…….……… n. …….… 
Cap…………………….Città …………………………………………………………..………………Prov. ……………….….…;
5)	Il sottoscritto ………………………………………..…………………………………………………
nato a ....................…………………………………………………………….…………..  Prov.….……. il ..........…………
cittadino italiano
OVVERO: cittadino dello Stato ....................................................... (appartenente all’Unione Europea)
OVVERO: cittadino dello Stato…….................................................................................... e residente in Italia (per gli stranieri imprenditori ed amministratori di società commerciali legalmente costituite, se appartengono a Stati che concedono trattamento di reciprocità nei riguardi dei cittadini italiani)
in qualità di (carica sociale) ……………………………………………………………………………………………
dell’Impresa………………………….…………………………………………………..............................................................
con sede legale in Via/Piazza ………………………………………………………………………….…….……… n. …….… 
Cap…………………….Città …………………………………………………………..………………Prov. ……………….….…;

A tal fine ai sensi degli articoli 46, 47, 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 
Con espresso riferimento alle Ditte che rappresentano
CHIEDONO
Di essere ammesse alla gara d’appalto avente ad oggetto il “servizio assicurativo” a cui intendono partecipare in aggregazione fra le imprese aderenti al contratto di rete di cui all’art. 34 comma 1 lett. e-bis del codice dei contratti;
ED INOLTRE 
•	che il contratto di rete è stato redatto e sottoscritto dai contraenti in data                               , e che la durata della aggregazione, come da contratto, è stabilita fino al __________;
•	che sarà conferito mandato collettivo speciale di rappresentanza alla seguente impresa retista ______________________________________________________________________, che assumerà il ruolo di mandataria dell’aggregazione, come da impegno sottoscritto congiuntamente da tutte le imprese retiste che, unitamente al contratto di rete, vengono allegati alla presente istanza;
•	che in caso di aggiudicazione, le prestazioni oggetto del contratto saranno affidate alle seguenti imprese retiste, secondo i ruoli e le parti del servizio che sarà eseguita da ciascuna di esse come da prospetto che segue:
N° | Denominazione e codice fiscale impresa | Ruolo (mandataria/mandante) | Parti del servizio eseguite dalle imprese (art. 37 comma 4 D.Lgs 163/2006)
1 | | |
2 | | |
3 | | |
4 | | |
5 | | |
6 | | |
dichiaraNO
I) Lotti per i quali si presenta offerta ________________________________________
II) Subappalto  (barrare la casella che interessa)
	che non intendono avvalersi dell’istituto del subappalto; 
ovvero 
	che intendono avvalersi dell’istituto del subappalto per una parte del servizio oggetto dell’appalto (indicare le prestazioni che si intendono subappaltare): __________________________________
	______________________________________________________________________________
	____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
III) Presa visione dei documenti di gara e conoscenza delle norme che regolano l’appalto 
•	di aver preso visione della Richiesta d’offerta, del relativo disciplinare e del capitolato speciale d’appalto e di accettare, senza condizione o riserva alcuna tutte le norme e disposizioni in essi contenute; 
•	di ben conoscere tutte le norme generali e particolari che regolano l’appalto, nonché tutte le circostanze generali e particolari che possono aver influito sulla determinazione dei prezzi e sulla quantificazione dell’offerta presentata;
IV) Obblighi relativi alle norme in materia di sicurezza  sul lavoro
•	Di aver tenuto conto, nel predisporre l’offerta, degli obblighi relativi alle norme in materia di sicurezza sul lavoro, giusta gli artt. 86 comma 3-bis e 87 comma 4, valutando i costi dei rischi specifici della propria attività;
V) Accesso agli atti: (barrare la casella che interessa)
	di autorizzare l’Agenzia, qualora un partecipante alla gara eserciti, ai sensi del D.Lgs. 241/90, la “facoltà di accesso agli atti”, a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara;
ovvero 
	di non autorizzare l’accesso agli atti delle giustificazioni dei prezzi eventualmente chieste in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale, indicando le seguenti motivazione:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
VI) Trattamento dati: 
•	di aver ricevuto l’informativa sul trattamento dei dati personali, ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003, e di essere informato che i dati personali  raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;
VII) Domicilio eletto: 
•	di autorizzare l’Agenzia ad inoltrare tutte le comunicazioni al seguente indirizzo:
Indirizzo (via/piazza): ____________________________________ Città ___________________ CAP _______________ Telefono _________________Fax____________________, Mail ______________________Indirizzo Posta Elettronica Certificata _______________________;
•	autorizzazione l’ARPAS all’utilizzo del fax n° ____________ per l’inoltro delle comunicazioni di cui all’art. 79 del D.Lgs. 163/2006.

Data ……………………………………..

Firme leggibili

Per l’impresa ______________________________________________; _____________________________
Per l’impresa ______________________________________________; _____________________________
Per l’impresa ______________________________________________; _____________________________
Per l’impresa ______________________________________________; _____________________________
Per l’impresa ______________________________________________; _____________________________

AVVERTENZE GENERALI:
a) La presente istanza di partecipazione (mod. 1 d.2) deve essere sottoscritta, a pena di esclusione, da tutti i legali rappresentanti delle imprese retiste che partecipano alla presente gara. La domanda di partecipazione dovrà essere corredata,  a pena di esclusione, dalla fotocopia di un documento di identità, in corso di validità, dei soggetti sottoscrittori. In caso contrario, la firma dovrà essere autenticata ai sensi dell’art.21 del DPR 445/2000, e s.m.i.;
b) Si dovranno indicare le imprese retiste che partecipano alla presente gara, le prestazioni oggetto del contratto che le imprese assumeranno all’interno del raggruppamento così costituitosi. Il contratto di rete e l’impegno a conferire il mandato collettivo speciale di rappresentanza dovranno, a pena di esclusione, essere allegati;
c) Nel caso che il concorrente non si avvalga del presente modello, dovrà essere presentata, a pena di esclusione, domanda di partecipazione conforme a quanto richiesto dal Bando e Disciplinare di Gara;
d) Ogni sottoscrittore della domanda che agisce in qualità di procuratore legale, dovrà allegare, a pena di esclusione, la procura generale e/o speciale.

Servizio Assicurativo
Modello 1/bis – reti di impresa)  

La presente dichiarazione sostitutiva concernente l’insussistenza delle cause di esclusione dagli appalti, deve essere presentata: dal Rappresentante legale di ciascun operatore che ha sottoscritto il contratto di rete e che intende partecipare alla gara per l’esecuzione della fornitura in oggetto.

dichiarazioni in ordine all’assenza delle cause generali di esclusione (a cura di tutti i legali rappresentanti delle imprese retiste che intendono realizzare il servizio oggetto di gara nonché del legale rappresentante dell’organo comune)
IL SOTTOSCRITTO ___________________________________________________________________
NATO A ________________________________________ IL __________________________________
RESIDENTE A _____________________IN VIA/PIAZZA ______________________________________
IN QUALITA’ DI  ______________________________________________________________________
DELL’OPERATORE ECONOMICO _______________________________________________________
SEDE LEGALE (via, n. civico e c.a.p.) ____________________________________________________
SEDE OPERATIVA (via, n. civico e c.a.p.) _________________________________________________
NUMERO DI TELEFONO/FISSO E/O MOBILE ______________________________________________
FAX _________________________________E-MAIL ________________________________________
CODICE FISCALE/PARTITA I.V.A. _______________________________________________________
Con espresso riferimento alla aggregazione ovvero alla ditta che rappresenta in qualità di legale rappresentante della aggregazione ovvero dell’impresa retista, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, volendo manifestare il proprio interesse all’assunzione degli incarichi per le tipologie sopra specificate 
DICHIARA
•	che la ditta che si rappresenta partecipa alla presente gara come impresa facente parte di una aggregazione fra le imprese aderenti al contratto di rete di cui all’art.34, comma 1, lett.e bis del Codice dei Contratti,
•	· che la ditta che si rappresenta assume ovvero assumerà il ruolo di:
•	impresa mandataria dell’aggregazione, in possesso di tutti i requisiti richiesti per la partecipazione alla presente gara;
ovvero
•	impresa mandante dell’aggregazione, mentre impresa mandataria è l’impresa retista _______________________ ________________________________________________, in possesso di tutti i requisiti richiesti per la partecipazione alla presente gara,

•	che l’impresa che si rappresenta è di tipo:______________ (indicare se trattasi di impresa individuale, di società in nome collettivo (s.n.c.), società in accomandita semplice (s.a.s.), ecc. );

•	(solo per le società con meno di quattro soci diversa dalla s.n.c. e dalla s.a.s.) che il capitale sociale dell’impresa, tra i diversi soci, è in percentuale (%) così suddiviso :

Nominativo dei soci | Codice Fiscale | Quota di capitale sociale

N.B.: se la società si compone di due soci aventi entrambi partecipazione paritaria al 50%, anche se non ricoprenti la qualifica di legale rappresentante o di direttore tecnico, detti soci dovranno comunque essere indicati unitamente ai soggetti di cui all’art.38, comma 1, lett. b) del Codice, e sottoscrivere le stesse dichiarazione cui sono tenuti detti soggetti. Stesso obbligo ricorre per il socio di maggioranza qualora anch’essi non ricoprenti alcuna carica, e per i soggetti muniti di potere di rappresentanza anche in funzione vicaria.
Avvertenze: qualora verranno accertate difformità con quanto sopra dichiarato tese ad eludere le obbligazioni a carico dei soggetti di cui all’art.38, comma 1, lett. b) del Codice, si procederà ad escludere l’impresa retista e l’intera aggregazione.
•	(caso di impresa facente parte anche di un consorzio) (barrare la casella corrispondente)
•	dichiara di non fa parte di alcun consorzio
ovvero
•	dichiara di fare parte del seguente Consorzio (indicare denominazione e codice fiscale del Consorzio)
______________________________________________________________________________
e che detto consorzio non partecipa alla presente procedura di gara per conto dell’impresa che si rappresentata.
N.B.: la dichiarazione sopra richiamata dovrà essere resa anche se negativa
DICHIARA INOLTRE
I) 	INSUSSISTENZA IN CAPO all’operatore economico DELLE CAUSE DI ESCLUSIONE DI CUI AL COMMA 1, LETTERE a), d), e), f), g), h), i) l) m) ed m-quater) DELL’ART. 38 DEL D.LGS.  163/2006 E SS.MM.II.
1. Di non trovarsi  in stato di fallimento, liquidazione coatta, concordato preventivo, salvo il caso di cui all'articolo 186-bis del regio decreto 16 marzo 1942, n. 267, e che non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni (art. 38, comma 1, lett. a), Codice dei Contratti);
2. Di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all’art. 17 della Legge 19 marzo 1990, n. 55 (art. 38, comma 1, lett. d), Codice dei Contratti) ovvero che è trascorso almeno un anno dall’ultima violazione accertata definitivamente e che questa è stata rimossa;
3. Di non aver commesso gravi violazioni debitamente  accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio (art. 38, comma 1, lett. e), Codice dei Contratti);.
(n.b.:Si intendono gravi le violazioni individuate ai sensi dell’art. 14, comma 1, del D.Lgs. 81/2008 e ss.mm., fermo restando quanto previsto, con riferimento al settore edile, dall’art. 27, comma 1-bis, D.Lgs.81/2008).
4. Di non aver commesso, secondo motivata valutazione della stazione appaltante, grave negligenza o malafede nell’esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara; e che non ha commesso un errore grave nell’esercizio della propria attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova dalla stazione appaltante (art. 38, comma 1, lett. f), Codice dei Contratti);
5. Di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o dello Stato di appartenenza (art. 38, comma 1, lett. g), Codice dei Contratti); 
(n.b: Si intendono gravi le violazioni che comportano un omesso pagamento  di imposte e tasse per un importo superiore all’importo  di cui all’art. 48-bis, commi 1 e 2-bis, del DPR n° 602/1973; costituiscono violazioni definitivamente accertate quelle relative all'obbligo di pagamento di debiti per imposte e tasse certi, scaduti ed esigibili). 
6. Non risulta a proprio carico l’iscrizione nel casellario informatico di cui all’art. 7 comma 10 del D.Lgs. 163/2006 per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti (art. 38, comma 1, lett. h), Codice dei Contratti);
7. Di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato di appartenenza (art 38, comma 1, lettera i) codice dei contratti); 
(n.b.:Si intendono gravi le violazioni ostative al rilascio del DURC  di cui all’art. 2, comma 2 del D.L. n° 210/2002, convertito, con modificazioni, dalla Legge n° 266/2002).
8. (barrare la casella che interessa o fare doppio clic):
☐ (per gli operatori economici che occupano non più di 15 dipendenti e da 15 fino a 35 dipendenti che  non abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000):
DI NON ESSERE ASSOGGETTATO agli obblighi relativi alle assunzioni obbligatorie di cui alla Legge n.   68/1999;
☐ (per gli operatori economici che occupano più di 35 dipendenti e per le imprese che occupano da 15 a 35 dipendenti che abbiano effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000):
DI ESSERE OTTEMPERANTE agli obblighi relativi alle assunzioni obbligatorie di cui alla Legge n. 68/1999 e indica l’Ufficio Provinciale del Lavoro competente al rilascio della relativa certificazione:
Ufficio ______________________________________________________________________
Via/Piazza_____________________________n°_____Cap_________Città_______________
Tel.___________________fax __________________ 
9.  che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2, lett. a) e/o c), del D. Lgs. n. 231/2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresa l’applicazione definitiva di una delle misure di prevenzione di cui all’art.6 del D. Lgs 159/2011 come modificato dal D.Lgs 218/2012 o di un provvedimento definitivo di revoca o decadenza di cui all’art 67 del medesimo D.Lgs 159 anche per effetto di quanto stabilito al comma 4 dello stesso art.67;
9-bis.  (segnare con una crocetta la casella che interessa o fare doppio clic):
☐	di non aver conferito incarichi professionali o attività lavorativa ad ex-dipendenti pubblici che hanno cessato il rapporto di lavoro con l’Agenzia da meno di tre anni i quali, negli ultimi tre anni di servizio, hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto di quest’ultima, ai sensi e per gli effetti dell’art. 53 comma 16-ter del D.Lgs. n. 165/2001 s.m.i.;
☐	di aver conferito incarichi professionali o attività lavorativa ad ex-dipendenti dell’ARPAS che hanno cessato il rapporto di lavoro con l’Agenzia da meno di tre anni i quali, tuttavia negli ultimi tre anni di servizio, non hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto di quest’ultima, ai sensi e per gli effetti dell’art. 53 comma 16-ter del D.Lgs. n. 165/2001 s.m.i.;
☐	di aver conferito incarichi professionali o attività lavorativa ad ex-dipendenti dell’ARPAS dopo tre anni da quando gli stessi hanno cessato il rapporto di lavoro con l’Agenzia e quindi nel rispetto di quanto previsto dall’art. 53 comma 16-ter del D.Lgs. n. 165/2001 s.m.i.;
10. di impegnarsi a rispettare le norme del “Codice di Comportamento Generale” di cui al DPR 62/2013 pena la risoluzione o decadenza del rapporto in caso di violazione degli obblighi derivanti dal suddetto codice;
II) Cessazioni dalle cariche  (barrare la casella che interessa o fare doppio clic)
che nell’anno antecedente la data di pubblicazione del presente avviso:
☐ non è stato sostituito né è cessato dalla carica alcun soggetto con la carica di amministratore munito di poteri di rappresentanza;
☐ È INTERVENUTA LA SOSTITUZIONE O LA CESSAZIONE DEI SEGUENTI SOGGETTI :
Nominativo | Luogo e  data di nascita | Qualifica
ma nei loro confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 c.p.p;
☐È INTERVENUTA LA SOSTITUZIONE O LA CESSAZIONE DEI SEGUENTI SOGGETTI:
Nominativo | Luogo e  data di nascita | Qualifica
che il soggetto ………………………………………………………………………., cessato nell’anno antecedente ha subito condanne relativamente a:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
ai sensi dell’art. …………………del codice di procedura penale nell’anno …………………..e di aver …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….(indicare se patteggiato. Si rammenta che sono comunque causa di esclusione la condanna con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a una organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, par. 1 Direttica CE 2004/18)
ATTENZIONE: vanno indicate anche le sentenze riportanti il beneficio della non menzione

e che nei suoi confronti vi è stata completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata mediante i seguenti atti concreti e tangibili:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
III)  Situazioni di controllo (barrare la casella che interessa)
☐	di NON trovarsi rispetto ad alcun soggetto in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile e di aver formulato l’offerta autonomamente; 
☐	di non essere a conoscenza della partecipazione alla gara di soggetti rispetto ai quali si trova in una delle situazioni di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile e di aver formulato l’offerta autonomamente;
☐	di essere a conoscenza della partecipazione alla gara dei soggetti di seguito indicati rispetto ai quali si trova in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile e di aver formulato autonomamente l’offerta:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Data ……………………………………..
IL DICHIARANTE
……………………………………………

allegare copia fotostatica di un documento di identità del dichiarante in corso di validità

Servizio Assicurativo
Modello 1/ter - reti di impresa 

La dichiarazione deve essere resa – a pena di esclusione -  dai seguenti soggetti:
-	nel caso di impresa individuale, dal titolare e da tutti i direttori tecnici;
-	nel caso di società in nome collettivo, da tutti i soci e da tutti i direttori tecnici;
-	nel caso di società in accomandita semplice, da tutti i soci accomandatari e da tutti i direttori tecnici;
-	nel caso di ogni altro tipo di società : da tutti gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza, da tutti  i direttori tecnici, dal socio unico persona fisica, ovvero  il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci;;
-	nel caso di concorrenti costituiti da Imprese riunite o da riunirsi o /Consorzi ordinari/GEIE/imprese aderenti al contratto di rete,da parte dei medesimi soggetti che figurano nella compagine di ciascun concorrente che costituisce o che costituirà il raggruppamento/consorzio ordinario/GEIE/contratto di rete.

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA, ex art. 38, lett. b) , c) e m-ter)  D.LGS 163/2006 e art. 32 quater c.p.
IL SOTTOSCRITTO ________________________________________________________________________
NATO A ____________________________________________________ IL _________________________
RESIDENTE A _____________________IN VIA/PIAZZA __________________________________________
IN QUALITA’ DI  _________________________________________________________________________
DELL’OPERATORE ECONOMICO ______________________________________________________________
SEDE LEGALE (via, n. civico e c.a.p.) ___________________________________________________________
SEDE OPERATIVA (via, n. civico e c.a.p.) ________________________________________________________
NUMERO DI TELEFONO/FISSO E/O MOBILE _____________________________________________________
FAX _____________E-MAIL _______________________CODICE FISCALE/PARTITA I.V.A. _________________
ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, volendo manifestare il proprio interesse all’assunzione degli incarichi per le tipologie sopra specificate 

DICHIARA ED ATTESTA
•	1. Che non sussistono a proprio carico  procedimenti in corso per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 6 del D.Lgs. n. 159/2011 o di una delle cause ostative previste dall’art. 67 del D.Lgs. n. 159/2011 (art. 38, comma 1, lett. b), Codice dei Contratti);
2.	 (barrare la casella che interessa o fare doppio clic)
 ☐Che nei propri confronti non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, ovvero sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 c.p.p;.
ovvero
☐ Di aver subito condanne relativamente a :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
ai sensi dell’art. ……………… del codice di procedura penale nell’anno ………………… e di aver …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….(indicare se patteggiato. Si rammenta che sono comunque causa di esclusione la condanna con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a una organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, par. 1 Direttica CE 2004/18)
ATTENZIONE: vanno indicate anche le sentenze riportanti anche il beneficio della non menzione

•	3. che non risultano iscritte nell’Osservatorio dei contratti pubblici, istituito presso l’Autorità di vigilanza sui contratti pubblici, segnalazioni a proprio carico di omessa denuncia dei reati previsti dagli articoli 317 e 629 del c.p., aggravati ai sensi dell’art. 7 del D.L. 13/05/1991 n° 152, convertito dalla legge 12/07/1991 n° 203, emergenti da indizi a base di richieste di rinvio a giudizio formulate nell’anno antecedente la pubblicazione del bando di gara.

Data ________________________
IL DICHIARANTE

allegare copia fotostatica di un documento di identità del dichiarante in corso di validità

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Modello 1/quater-reti di impresa 
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEI SOGGETTI CESSATI
IL SOTTOSCRITTO __________________________________________________________________________
NATO A ______________________________________________________ IL _________________________
RESIDENTE A ___________________________IN VIA/PIAZZA _______________________________________
CESSATO DALLA CARICA DI  __________________________________________________________________
DELL’OPERATORE ECONOMICO _______________________________________________________________
SEDE LEGALE (via, n. civico e c.a.p.) ____________________________________________________________
SEDE OPERATIVA (via, n. civico e c.a.p.) _________________________________________________________
CODICE FISCALE/PARTITA I.V.A. _______________________________________________________________
ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate 
DICHIARA ED ATTESTA
•	che non sussistono a proprio carico sentenze definitive di condanna passate in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’articolo 444 Codice Procedura Penale;

•	che non sussistono sentenze di condanna passate in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a una organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari di cui all’art. 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18;
ovvero (in caso di  condanne definitive):
•	Di aver subito condanne relativamente a …………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
ai sensi dell’art. ……………… del codice di procedura penale nell’anno ………………… e di aver …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….(indicare se patteggiato. Si rammenta che sono comunque causa di esclusione la condanna con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a una organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, par. 1 Direttica CE 2004/18)
ATTENZIONE: vanno indicate anche le sentenze riportanti anche il beneficio della non menzione

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

FIRMA

Data _______________________________			____________________________

allegare copia fotostatica di un documento di identità del dichiarante in corso di validità

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Modello 2 – reti di impresa (per le imprese aderenti al contratto di rete: atto di impegno a conferire il mandato collettivo speciale di rappresentanza)
I sottoscritti  Rappresentanti legali delle Imprese facenti parte di una aggregazione fra imprese aderenti al contratto di rete di cui all’art. 34 comma 1 lett. e-bis del codice dei contratti
1)	Il Sig. __________________________________________________________________
Nato a _____________________________ il _______________________________________
Rappresentante legale dell’Impresa _______________________________________________
C.F. _______________________; 
2)	Il Sig. __________________________________________________________________
Nato a _____________________________ il _______________________________________
Rappresentante legale dell’Impresa _______________________________________________
C.F. _______________________; 
3)	Il Sig.___________________________________________________________________
Nato a _______________________________ il ____________________________________
Rappresentante legale dell’Impresa _______________________________________________
C.F. _______________________; 
4)	Il Sig. __________________________________________________________________
Nato a _____________________________________ il _______________________________
Rappresentante legale dell’Impresa _______________________________________________
C.F. _______________________; 
5)	Il Sig. __________________________________________________________________
Nato a _______________________________ il ____________________________________
Rappresentante legale dell’Impresa ______________________________________________
C.F. _______________________; 

DICHIARANO
•	Che in caso di aggiudicazione si impegnano a nominare mandataria l’impresa: ____________________________________________, alla quale verranno conferiti i più ampi poteri sia per la stipula del contratto d’appalto in nome proprio e per conto proprio e delle mandanti, sia per l’espletamento di tutti gli atti dipendenti dall’appalto;
•	che in caso di aggiudicazione, le prestazioni oggetto del contratto saranno affidate alle seguenti imprese retiste, secondo i ruoli e parti del servizio in oggetto come da prospetto che segue:
N° | Denominazione e codice fiscale impresa | Ruolo (mandataria/mandante) | Parti del servizio eseguite dalle imprese (art. 37 comma 4 D.Lgs 163/2006)
1 | | |
2 | | |
3 | | |
4 | | |
5 | | |
Conseguentemente
le suddette imprese, in caso di aggiudicazione del servizio indicato in oggetto, si impegnano a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza e ampia e speciale procura gratuita e irrevocabile al legale rappresentante della impresa mandataria la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti
Le imprese								Firme
per l’impresa ______________________________________________ ________________________
per l’impresa ______________________________________________ ________________________
per l’impresa ______________________________________________ ________________________
per l’impresa ______________________________________________ ________________________
per l’impresa _______________________________________________ ________________________
Data  _______________
Allegare fotocopia di un valido documento di riconoscimento dei dichiaranti

Servizio Assicurativo
Modello 5
Dichiarazione requisiti economico-finanziari e TECNICO PROFESSIONALI
(artt. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000 )
Il Sottoscritto ………………………………………………… C.F. n° ………………………………………………
nato a ……………………………….. il ……………………………… e residente a ………………………………
in Via/P.zza ………………………………………………………………. n° ………. tel. …………………….……
fax …….………………………………………………………………………………………………………………..
in qualità di …………………………………………………………………………………………………………… 
dell’Operatore Economico ………………………………………………………………………………………...,
con sede in ……………………………..………..., Via …………………………………………………… n° …….
C.F. n° …………………………………….., tel. ………………………………… fax ….…………………………
P.IVA N…………………………………………………………………………………………………………………
Con espresso riferimento alla aggregazione ovvero alla ditta che rappresenta in qualità di legale rappresentante della aggregazione ovvero dell’impresa retista, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, volendo manifestare il proprio interesse all’assunzione degli incarichi per le tipologie sopra specificate 
DICHIARA

A) Possesso dell’autorizzazione rilasciata dall’ISVAP di cui al D.Lgs. 209/2005 (barrare la casella che interessa)
•	che l’operatore economico è in possesso dell’autorizzazione ad operare in Italia come Impresa Assicurativa nel ramo assicurativo oggetto di gara, rilasciata ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 209/2005 in data antecedente al termine di scadenza per la presentazione della presente istanza di ammissione; autorizzazione n°__________________ del __________________ rilasciata da _____________________________________________ per l’esercizio dell’attività assicurativa nei seguenti rami__________________________________________________________________;
ovvero 
•	(per gli operatori economici aventi sede legale in uno Stato membro dell’Unione Europea diverso dall’Italia) di aver adempiuto agli oneri di comunicazione previsti, rispettivamente, dagli art. 23 e 24 del D.Lgs. 209/2005, per l’esercizio dell’attività assicurativa in regime di prestazione di stabilimento o di prestazione di servizi nei rami assicurativi oggetto di gara.
B)  aver realizzato complessivamente, negli ultimi tre esercizi finanziari 2011-2012 e 2013, approvati alla data di pubblicazione del bando della presente gara, una raccolta premi assicurativi nel ramo danni di ammontare complessivo paria a :
Raccolta premi assicurativi ramo danni
€ _________________________________________

C) di aver regolarmente eseguito nel triennio antecedente la pubblicazione del bando,  le seguenti polizze assicurative (n.b. il concorrente deve aver emesso nei confronti di pubbliche amministrazioni almeno cinque polizze nel ramo danni):

Oggetto polizza

Pubblica Amministrazione
e/o Soggetti privati

Durata

Importo garantito (€)

D) Ispettorato sinistri del concorrente (barrare la casella che interessa)
 	di possedere un Ispettorato sinistri ubicato nel territorio del Comune di Cagliari;
ovvero 
	di impegnarsi ad istituirlo in caso di aggiudicazione;

Data ..........................................							 IL DICHIARANTE

Allegare fotocopia di un valido documento di riconoscimento dei dichiaranti

La dichiarazione deve essere sottoscritta dal legale rappresentante di ciascun soggetto facente parte dell’aggregazione di imprese.

Servizio Assicurativo
Modello 6
Dichiarazione SOSTITUTIVA DEL CERTIFICATO DI ISCRIZIONE ALLA CAMERA DI COMMERCIO INDUSTRIA ARTIGIANATO AGRICOLTURA
(artt. 46 D.P.R. n. 445/2000 )

Il Sottoscritto ………………………………………………… C.F. n° ………………………………………………
nato a ……………………………….. il ……………………………… e residente a ………………………………
in Via/P.zza ………………………………………………………………. n° ………. tel. …………………….……
fax …….………………………………………………………………………………………………………………..
in qualità di …………………………………………………………………………………………………………… 
dell’Operatore Economico ………………………………………………………………………………………...,
con sede in ……………………………..………..., Via …………………………………………………… n° …….
C.F. n° …………………………………….., tel. ………………………………… fax ….…………………………
P.IVA N…………………………………………………………………………………………………………………

DICHIARA
-che l’operatore economico è iscritto nel Registro delle Imprese della C.C.I.A.A. di ___________________   (per le imprese con sede in altro Stato indicare il competente albo o lista ufficiale dello Stato di  appartenenza) 
con il numero Repertorio Economico Amministrativo______________________________________
denominazione___________________________________________________________________
Sede___________________________________________________________________________
Sedi secondarie e Unità Locali _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Codice Fiscale________________________________________________________________________
Data di costituzione_____________________________________________________________________
Consiglio di Amministrazione (n° componenti in carica)_________________________________________
Procuratori e Procuratori Speciali (n° componenti in carica)______________________________________
Collegio Sindacale (n° sindaci effettivi)______________________________________________________
 (n° sindaci supplenti)___________________________________________________________________

OGGETTO SOCIALE _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
COMPONENTI DEL CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE (Presidente, Amministratore Delegato e Consiglieri) 

Nominativo | Luogo e  data di nascita | Residenza | Codice fiscale | Qualifica
| Nato a                    il | | |
| Nato a                    il | | |
| Nato a                    il | | |
| Nato a                    il | | |
| Nato a                    il | | |
| Nato a                    il | | |
| Nato a                    il | | |

PROCURATORI E PROCURATORI SPECIALI (OVE PREVISTI)*

Nominativo | Luogo e  data di nascita | Residenza | Codice fiscale | Qualifica
| Nato a                    il | | |
| Nato a                    il | | |
| Nato a                    il | | |
| Nato a                    il | | |
| Nato a                    il | | |
| Nato a                    il | | |
| Nato a                    il | | |
 
COLLEGIO SINDACALE (sindaci effettivi e supplenti)

Nominativo | Luogo e  data di nascita | Residenza | Codice fiscale | Qualifica
| Nato a                    il | | |
| Nato a                    il | | |
| Nato a                    il | | |
| Nato a                    il | | |
| Nato a                    il | | |
| Nato a                    il | | |
| Nato a                    il | | |

COMPONENTI ORGANISMO DI VIGILANZA (OVE PREVISTO)**

Nominativo | Luogo e  data di nascita | Residenza | Codice fiscale | Qualifica
| Nato a                    il | | |
| Nato a                    il | | |
| Nato a                    il | | |
| Nato a                    il | | |
| Nato a                    il | | |
| Nato a                    il | | |
| Nato a                    il | | |

SOCIO DI MAGGIORANZA O SOCIO UNICO (nelle sole società di capitali o cooperative di numero pari o inferiori a 4 o nelle società con socio unico)***
 
Nominativo | Luogo e  data di nascita | Residenza | Codice fiscale | Qualifica
| Nato a                    il | | |
| Nato a                    il | | |
| Nato a                    il | | |
| Nato a                    il | | |

DIRETTORE TECNICO (ove previsto)
 
Nominativo | Luogo e  data di nascita | Residenza | Codice fiscale | Qualifica
| Nato a                    il | | |
| Nato a                    il | | |
| Nato a                    il | | |
| Nato a                    il | | |

Dichiara altresì, che l’impresa gode del pieno e libero esercizio dei propri diritti, non è in stato di liquidazione, fallimento o concordato preventivo, non ha in corso alcuna procedura dalla legge fallimentare e tali procedure non si sono verificate nel quinquennio antecedente la data odierna.

Data ..........................................							 IL DICHIARANTE
Allegare fotocopia di un valido documento di riconoscimento dei dichiaranti
NOTE:
* I procuratori e i procuratori speciali: sono sottoposti ai controlli antimafia in quanto, ai sensi dell’art. 91, comma 5 del D.Lgs 159/2011.” Il prefetto estende gli accertamenti pure ai soggetti che risultano poter determinare in qualsiasi modo le scelte o gli indirizzi dell’ impresa”.
** Organismo di vigilanza: l’ art. 85, comma 2 bis del D.Lgs 159/2011 prevede che i controlli antimafia siano effettuati, nei casi contemplati dall’ art. 2477 del c.c., al sindaco, nonché ai soggetti che svolgono i compiti di vigilanza di cui all’art. 6, comma 1 , lett. b) del D.Lgs  8 giugno 2011, n. 231. 
***Socio di maggioranza: si intende “la persona fisica o giuridica  che detiene la maggioranza relativa delle quote o azioni della società interessata”.
N.B. Nel caso di più soci (es. 3 o 4) con la medesima percentuale di quote o azioni del capitale sociale della società interessata, non è richiesta alcuna documentazione relativa al socio di maggioranza.
Variazioni degli organi societari - I legali rappresentanti degli organismi societari, nel termine di trenta giorni dall'intervenuta modificazione dell'assetto societario o gestionale dell'impresa, hanno l'obbligo di trasmettere al prefetto che ha rilasciato l'informazione antimafia, copia degli atti dai quali risulta l'intervenuta modificazione relativamente ai soggetti destinatari delle verifiche antimafia. 
La violazione di tale obbligo è punita con la sanzione amministrativa pecuniaria (da 20.000 a 60.000 Euro) di cui all'art. 86, comma 4 del D. Lgs. 159/2011.
Nel caso di documentazione incompleta (es. dichiarazioni sostitutive prive di tutti i soggetti di cui all’ art. 85 del D.Lgs. 159/2011)  l’istruttoria non potrà considerarsi avviata e quindi non potranno decorrere i termini previsti dall’ art. 92, commi 3 e 4 del D.Lgs 159/2011..