Author: Irene Floris
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DICHIARAZIONE DI ASSENZA DI CAUSE DI ESCLUSIONE 
(dichiarazione sostitutiva resa ai sensi degli art. 46 e 47 del DPR 445/2000)

Il sottoscritto ____________________________________ nato a  _______________________ il _________ Codice Fiscale _______________________ residente nel Comune di ______________________________ Prov. _________ Via/Piazza _________________________________________________ n. ___________ PEC _________________________________________________ Tel ________________________________
in qualità di □ Titolare / □ Legale rappresentante / □ Procuratore legale (nel caso allegare copia conforme della procura generale/speciale) della impresa/società (Ragione/denominazione sociale e forma giuridica) _______________________________________________________________________________________ codice fiscale/partita i.v.a. ______________________________________________________ con sede legale in ______________________________ Via/Piazza ___________________________ n. ____
CONSAPEVOLE
• Delle responsabilità e delle conseguenze civili e penali ai sensi e per gli effetti degli artt. 75 e 76 del DPR     445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci;
• che qualora dal controllo emerga la non veridicità di quanto dichiarato, l’Amministrazione concedente procederà all’esclusione dalla procedura della impresa/società rappresentata dal sottoscritto e alla segnalazione del fatto alle Autorità competenti;
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’
1. DATI GENERALI DELL'IMPRESA/SOCIETA’
1.1 Che la suddetta impresa/società: 
□ è iscritta alla Camera di Commercio di ____________________ con n. _____________ dalla data del ___________________ 
Oppure 
□ Che non sussiste l’obbligo di iscrizione alla C.C.I.A.A. (in tal caso allegare alla dichiarazione copia                  dell’Atto Costitutivo e dello Statuto)
Data inizio attività _________________
Oggetto attività _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________
Codice ATECO ____________________
□ (Solo per le Cooperative) E’ iscritta nell’Albo Nazionale delle Cooperativa col n_____________ del _____________________________________
□  Applica il contratto collettivo nazionale di lavoro (CCNL) _______________________________________
□ (Solo per le Cooperative) di applicare il contratto collettivo nazionale di lavoro anche per i soci della cooperativa;
1.2 che l’impresa/società esercita attività di impresa ittica ai sensi del D. Lgs. n. 4 del 2012;
1.3 che a carico di questa impresa/società non sono in corso cancellazioni dai relativi registri;
1.4 che i legali rappresentanti dell’impresa/società e coloro che legittimamente possono impegnarla sono:
(indicare i nominativi ed esatte generalità, in particolare, per le società in nome collettivo dovranno risultare tutti i soci, per la società in accomandita semplice i soci accomandatari, per le altre società indicare i componenti del consiglio di  amministrazione muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di vigilanza, i soggetti muniti di poteri di rappresentanza, direzione o controllo, il socio unico o il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci)

Nome, Cognome e
Codice fiscale

Data e luogo di nascita

Luogo di residenza
(indirizzo completo)

Carica ricoperta

1.5 Eventuali legali rappresentanti cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di presentazione dell’istanza 
(indicare nome, cognome, data e luogo di nascita, indirizzo di residenza e carica ricoperta):
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. REQUISITI FORMALI
Il sottoscritto dichiara di non trovarsi in alcuna delle seguenti cause di esclusione:
2.1. che, per quanto a propria conoscenza, nei confronti dei soggetti in grado di impegnare l’impresa/società, sia attuali che cessati nell’anno antecedente, non è stata pronunciata sentenza di  condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'art. 444 del codice di procedura penale per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale;
2.2 che, per quanto a propria conoscenza, non sussistono cause di decadenza, sospensione e divieto, ai sensi dell'articolo 67 del D.Lgs.159/2011 (Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia, a norma degli articoli 1 e 2 della legge 13 agosto 2010, n. 136);
2.3 di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse. A tal fine indica l’Agenzia delle Entrate competente per territorio a cui rivolgersi ai fini della verifica:
Agenzia delle Entrate di ………………………………………………………………………………….
2.4 di essere in regola alla data odierna con i versamenti dei contributi previdenziali ed assistenziali secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito;
2.5 di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di salute e di sicurezza sul lavoro; 
2.6 di non essere stato sottoposto a fallimento o di non trovarsi in stato di liquidazione coatta o di concordato preventivo o sia in corso nei suoi confronti un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; 
2.7 che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2, lettera c), del d.lgs. 8 giugno 2001, n. 231, e non sussiste alcun divieto di contrarre con la pubblica Amministrazione ai sensi dell’art. 32 quater c.p., compresi i provvedimenti interdittivi di cui all’art.14 del d.lgs. 9 aprile 2008, n. 81;
2.8 che l’operatore economico ha un numero di dipendenti, computabile ai sensi dell’art. 4 della L. 68/1999, pari a _____________ unità iscritti a libro matricola e che 
(barrare la casella di interesse)
□ è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili in ottemperanza alla Legge 12.03.1999, n. 68;
□ che la ditta non è assoggettata alle assunzioni obbligatorie di cui alla Legge 68/1999.
L’Amministrazione, al fine della verifica di quanto dichiarato, procederà agli accertamenti d’ufficio.
3 - ULTERIORI DICHIARAZIONI
Il sottoscritto dichiara inoltre:
3.1 di non aver dimostrato significative o persistenti carenze nell'esecuzione di un precedente contratto di concessione che ne hanno causato la risoluzione per inadempimento e di non essere incorso in procedura di decadenza da una concessione demaniale per mancato utilizzo del bene o per mancato adempimento degli obblighi sanciti nell’atto di concessione;
3.2 di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni previste nell’atto e/o nel disciplinare di concessione di beni demaniali
3.3 di aver preso visione dello stato del bene demaniale oggetto della procedura, e di avere preso conoscenza delle condizioni locali, nonché di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla concessione stessa;
3.4 che con riferimento alla presente procedura comparativa per l’assegnazione del bene demaniale non ha in corso e non intende attuare intese e/o pratiche restrittive della concorrenza e del mercato vietate ai sensi della normativa nazionale e dell’Unione europea;
3.5 di accettare la ricezione di tutte le comunicazioni inerenti il procedimento al seguente indirizzo
PEC: (obbligatorio) _________________________________________

Luogo e data _________________________________
TIMBRO DELLA SOCIETA’ E FIRMA DEL DICHIARANTE
____________________________________________
Alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del soggetto firmatario.