La/il sottoscritta/o______________________________ nata/o a____________________ prov._______ il__________ e residente in via__________________________________ n.__ CAP___________ Comune__________________________ cellulare_____________________ e-mail_________________________ PEC ____________________________

CHIEDE

di essere iscritto all’elenco regionale dei docenti per l’insegnamento della lingua sarda e del  catalano di Alghero per l’insegnamento della seguente lingua ammessa a tutela:  __________
(selezionare SOLO UNA LINGUA AMMESSA a tutela; in caso di conoscenza sia del sardo che del catalano di Alghero REPLICARE il presente modulo)

DICHIARA

di essere in possesso della “Certificazione provvisoria sperimentale della conoscenza delle lingue di minoranza storiche parlate in Sardegna - lingua sarda e catalano di Alghero” rilasciata dalla Regione Autonoma della Sardegna a livello C1 del Quadro Comune Europeo di Riferimento (QCER) per la seguente lingua ammessa a tutela: ___________________

PER I SOLI DOCENTI DI RUOLO
•	di essere un docente di ruolo presso l’Autonomia Scolastica (indicare denominazione e codice meccanografico di riferimento)  _________________________
oppure
•	di essere un docente presso l’Istituto paritario (indicare denominazione e codice meccanografico di riferimento)  _______________________
•	Ordine di scuola presso il quale si insegna 
(riportare tra gli ordini indicati SOLO quello nel quale si insegna)
•	Scuola dell’infanzia;
•	Scuola primaria;
•	Scuola secondaria di I grado;
•	Scuola secondaria di II grado.
•	Di insegnare le seguenti materie: (solo per i docenti di ruolo: indicare materie e classi di concorso corrispondenti) ____________________________________________

PER I SOLI DOCENTI ISCRITTI ALLE GRADUATORIE
•	di essere iscritto alle Graduatorie Provinciali ad Esaurimento della Provincia di _________

ORDINE DI SCUOLA	CLASSE DI CONCORSO	

		
•	di essere iscritto alle Graduatorie Provinciali per le Supplenze della Provincia di ____________ 

ORDINE DI SCUOLA	CLASSE DI CONCORSO	

		

MANIFESTA L’INTERESSE
A che i propri dati e le informazioni contenute nel presente modulo siano comunicate alle Istituzioni scolastiche della Sardegna e all’Ufficio Scolastico Regionale nella sua qualità di firmatario del Protocollo di Intesa che approva le “Linee guida per l’insegnamento delle lingue delle minoranze storiche – art. 16 della LR n. 22/2018”.

Il sottoscritto dichiara di conoscere e accettare tutte le norme stabilite nell’Avviso e nell’Allegato Privacy e di acconsentire a quanto in essi previsto.

Data_______________				Firma_______________________________