Author: Massimo Lallai
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Company: Regione Autonoma della Sardegna

ALLEGATO “A”

MODULO DI DOMANDA
PER SCUOLE SECONDARIE DI 2° GRADO
PROGETTI DI FORMAZIONE LINGUISTICA
Spettabile 
RTI – SA.SP.IN. c/o SGT10 
Via Grecale, 21
09126 CAGLIARI
OGGETTO: L.R. 11.5.06, n. 4, art. 16, c.1. – Del. N. 48/29 del 21.11.06 – SARDEGNA SPEAKS ENGLISH
AZIONE 1.2 - Corsi di inglese finalizzati alla certificazione B1 e B2 per le scuole secondarie di 2° grado
Il sottoscritto/a __________________________________________, nato/a a __________________________ provincia di _____________________ il ___/___/_____, e residente in ___________________________, provincia di __________, in qualità di ______________________________________________________ dell’ISTITUTO ________________________________________________ di __________________________ PROV _________ telefono ______/___________________, fax _____/__________________ indirizzo 
e-mail _________________________@______________, partita IVA _________________________________
Presenta domanda per l’assegnazione di un contributo per la realizzazione di un progetto di formazione linguistica finalizzato al conseguimento da parte dei propri studenti delle certificazioni internazionali della lingua inglese 
A TAL FINE DICHIARA CHE INTENDE ORGANIZZARE I SEGUENTI CORSI
CORSI LIVELLO B2 N. ____ 	CORSI LIVELLO B1 N. ____ 	CORSI LIVELLO A2 N. ____ 
Si impegna a garantire che:
•	i docenti dei corsi abbiano le qualifiche necessarie per l’insegnamento della lingua inglese secondo quanto indicato all’art. 2 del bando;
•	i corsi di livello B2 e B1 prevedano al termine del corso l’esame per il conseguimento della certificazione internazionale e che per i corsi propedeutici venga rilasciato l’attestato di livello;
•	siano compilati i questionari ed i prospetti previsti;
•	in ciascun corso almeno 10 alunni frequentino l’80% delle ore previste;
•	la scuola contribuisca alle spese necessarie per la realizzazione del corso, compresi i costi delle certificazioni, nel caso in cui il contributo regionale non fosse sufficiente.
dichiara inoltre
a)	di aver preso visione del bando di concorso, e di accettarne le disposizioni;
b)	che richiederà per i corsi l’approvazione del Consiglio di istituto e del Collegio dei docenti;
c)	di essere a conoscenza della sanzioni penali di cui all’art. 76 del D.P.R. 445/2000 conseguenti a false dichiarazioni;
d)	che i riferimenti bancari per l’accreditamento del contributo sono:
C/C N. _____________________ presso la banca ____________________________________________
ABI ___________ CAB __________ intestato a ________________________________________ 
Allega copia di un proprio documento di identità in corso di validità
______________________, lì __________________
TIMBRO DELL’ISTITUTO
FIRMA del Rappresentante legale

SCHEDA “1”

SCHEDA PROGETTO
Corso LIVELLO ___ Progressivo ___
Presentare una SCHEDA  per ogni corso – in caso di più corsi dello stesso livello indicare un progressivo

Denominazione tipologia della scuola
indirizzo:

Città, CAP e (Prov.):
Telefono e fax: | E-mail:

Referente del Progetto:
email e telefono:

Docenti previsti (Indicare se di madrelingua inglese o italiana  ed i titoli)
PROGETTO CORSO (Descrivere brevemente e se necessario allegare foglio aggiuntivo indicando le Modalità di: selezione dei partecipanti - di valutazione dell’apprendimento - di monitoraggio e di valutazione - di informazione ed eventuale pubblicizzazione del progetto)
DURATA ore (min 80) | NUMERO PARTECIPANTI (min 10 max 18)

Tempi di realizzazione previsti
Da ____________ a ______________

Spazi didattici
Materiali e Supporti didattici

Scheda costi progetto
| Contributo | Compartecipazione | Totale
DOCENTE REFERENTE | | |

DOCENTI FORMATORI (Indicare se di madrelingua inglese o italiana  ed i titoli)
1 __________________________________
2 __________________________________
3 __________________________________
4 __________________________________

Personale ATA (Personale di segreteria – Tecnici - Collaboratori scolastici) | | |
Materiali di consumo e didattico (libri per gli alunni, ecc.) | | |
Spese per la mobilità degli alunni e dei docenti | | |
Pubblicità, monitoraggio e valutazione | | |
Altro (specificare) | | |
CERTIFICAZIONE | | |
TOTALE | | |
TIMBRO DELL’ISTITUTO 
FIRMA del Rappresentante legale ____________________________________