Regione Autonoma della Sardegna
Assessorato Affari Generali, Personale e Riforma della Regione
Direzione Generale degli Affari Generali e Riforma della Regione
Via XXIX Novembre, 23
09123 CAGLIARI

Oggetto: Avviso pubblico per l’individuazione di soggetti idonei all’affidamento dell’incarico di coordinatore per l’esecuzione dei lavori ex art. 89, comma 1, lettera f), e 92 del D.Lgs. 9 aprile 2008, n. 81, nell’appalto di forniture denominato “Infrastrutture e servizi a banda larga nelle aree svantaggiate del territorio regionale (SICS II)”.
 (la domanda deve essere compilata in stampatello)

Il/La sottoscritto/a ......................................................................... nato/a a.........................................................
il ...............................................Tel................................................. cell……………………………………………..
e-Mail………………………………………………………………………………………………………………………. 
Codice Fiscale……………………………............................ P. IVA…………………………………………………..
Iscritto all’ordine……………………………………………… dal……………………… al n………………………….
in qualità di………………………………………………………(titolare, legale rappresentante, procuratore, altro)             dello/a………………………………………………………………………………….(studio, società, consorzio etc,) con sede in……………………………………………………………………CAP…………… n. fax ………………... n. telefono……………………….. e-mail ………………………………………………………………………………..

CHIEDE
di essere ammesso a partecipare alla procedura per l’affidamento dell’incarico professionale in oggetto.
A tal fine dichiara, consapevole delle sanzioni penali stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni (art. 76 del D.P.R. 28 Dicembre 2000 n. 445), sotto la sua personale responsabilità:
a)	di partecipare come (barrare la casella che interessa):
		□ libero professionista singolo
		□ associazione di liberi professionisti di cui alla L. 1815/1939
		□ società di professionisti
		□ società di ingegneria
		□ raggruppamento temporaneo costituito da …………………………………. 
		□ consorzio stabile di ………………………….
	
	In caso di associazione, indicare di seguito i nominativi di tutti i professionisti associati; in 	caso di società indicare di seguito i nominativi dei legali rappresentanti e del direttore 	tecnico; in caso di raggruppamento o consorzio indicare di seguito i nominativi dei soggetti 	muniti dei poteri di rappresentanza legale e gli eventuali direttori tecnici di tutti i soggetti 	raggruppati o consorziati

	……………………………………………………………………………………………………………	……………………………………………………………………………………………………………	……………………………………………………………………………………………………………

b)	che nei suoi confronti, nei confronti dell’associazione/società/consorzio che rappresenta, e nei confronti di tutti i soggetti indicati al punto precedente, non sussistono le cause di esclusione di cui all’art. 38, comma 1, del D.Lgs. 163/2006;
c)	di non essere amministratore, socio o dipendente di (altra) società di professionisti o di ingegneria che ha presentato domanda di partecipazione; 
d)	di aver preso visione dell’Avviso Pubblico in tutte le sue parti e di accettarne i termini e le condizioni.
e)	di non aver presentato altra richiesta di partecipazione per la stessa procedura, sotto qualsiasi forma (singola, associata, societaria, raggruppata o consorziata);
f)	di essere in possesso dei requisiti di cui all’art. 98 del D.Lgs. 81/2008 (T.U. salute e sicurezza sul lavoro), o, nel caso di società, raggruppamento o consorzio, che almeno un componente (indicare il nominativo) ………………………………………………., possiede i predetti requisiti;
g)	di avere eseguito, a partire dal 1 luglio 2003, incarichi di coordinatore per la sicurezza in fase di esecuzione, in appalti pubblici e privati, per lavori relativi alla posa in opera di infrastrutture di telecomunicazione e trasmissione dati (categoria OS 19 di cui al DPR 34/2000, classe IVc L. 143/1949), di importo complessivo non inferiore a euro 2.000.000,00
h)	per le società: di essere iscritta alla C.C.I.A.A. – Registro delle Imprese (o al registro equivalente per le imprese con sede all’Estero) di ………………………………….., con oggetto sociale coerente con le attività da affidare (specificare n. iscrizione, anno e forma giuridica): n.…………………… anno ………………… forma …………………………………….;
i)	per i raggruppamenti non ancora costituiti: di impegnarsi, in caso di affidamento dell’incarico, a costituirsi formalmente in raggruppamento nei modi e nelle forme previste dalla legge.

Allega i seguenti documenti:
•	dettagliato curriculum vitae e professionale, nel quale sono evidenziati con precisione gli incarichi di coordinatore per l’esecuzione dei lavori eseguiti, la classe (di cui all’art. 14 Legge 143/49), la categoria (di cui al DPR 34/2000) e l’importo dei lavori, nonché il periodo di espletamento (data inizio e data fine);
•	fotocopia di un valido documento di identità per ogni sottoscrittore della domanda.

Informativa sulla privacy
Ai sensi dell’art. 13, comma 1, del D.Lgs. n. 196/2003, le notizie fornite con la presente dichiarazione possono essere utilizzate soltanto nel presente procedimento di gara e negli eventuali procedimenti amministrativi o giurisprudenziali connessi.

Data ......................................					FIRMA

La presente istanza di partecipazione deve essere sottoscritta, a pena di esclusione, secondo le
modalità sotto elencate.
•	nel caso del professionista singolo, dal professionista medesimo;
•	in caso di associazione professionale, da tutti i professionisti associati;
•	in caso di società di professionisti o società di ingegneria, dal rappresentante legale della società e, se diverso, anche dal direttore tecnico;
•	in caso di raggruppamento temporaneo, dai medesimi soggetti di cui ai punti precedenti, in relazione a ciascun componente del raggruppamento;
•	In caso di consorzi stabili, dal legale rappresentante.