Title: L
Author: celestino ortu
Last saved by: casiddugg
Company: Olidata S.p.A.

Allegato  n. 2  alla determinazione n. 2745/2011 del  7 luglio 2011
Scadenza domanda 8 settembre 2011

Al Servizio Territoriale ARGEA Sardegna
del ______________________________
Via/viale _____________________ n.__
Cap. ______________________
_________________________________

Oggetto: L.R. 11 marzo 1998 n. 8, art. 23 – Aiuti per i danni alle produzioni agricole danneggiate dal vento sciroccale del 23, 24, 25 e 26 luglio 2009 in alcuni territori delle province di Cagliari, Sassari e Olbia-Tempio. 
MODULO DI DOMANDA

Il/La  sottoscritto/a__________________________________________________________________ nato/a a _____________________________________, il  __________________________ residente in ______________________________ Via ________________________________ n° _____;
recapito telefonico_________________________; cellulare _________________________; Codice Fiscale ___________________________________; in qualità di  titolare o  legale rappresentante dell’Impresa ______________________________________________________________, con sede a ________________________________ in via/piazza __________________________ n° _____  Tel.: ___________ fax: _________________ ;  

CHIEDE

la concessione, nella misura massima consentita, dei contributi in conto capitale coerentemente con quanto previsto nella deliberazione della Giunta Regionale n. 17/25 del 27 aprile 2010, come modificata dalla deliberazione n. 44/31 del 14 dicembre 2010, e destinati alle sole aziende ubicate nei territori delimitati con la deliberazione della Giunta regionale n. 17/25 del 27 aprile 2010, e a tal fine, consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per le false attestazioni e le mendaci dichiarazioni richiamate dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000:

DICHIARA

-	che l’Impresa è iscritta al Registro delle imprese agricole della Camera di Commercio di ______________________ alla data dell’evento che ha interessato l’azienda e alla data di presentazione della domanda di contributo,
-	con i seguenti dati di riferimento: numero ________, sezione d’iscrizione e attività _____________________________________________; 
-	che l’impresa è iscritta all’Anagrafe regionale delle aziende agricole alla data della presentazione della domanda di contributo;
-	che il numero di Codice Unico di Identificazione delle Aziende Agricole (CUAA) è: _____________________________________ e che il numero di Partita Iva è: ___________________________________;
•	di essere Imprenditore agricolo professionale (IAP), a norma di cui al D.lgs. 29 marzo 2004, n. 99;
•	di non essere Imprenditore agricolo professionale (IAP), a norma di cui al D.lgs. 29 marzo 2004, n. 99;
•	di essere Coltivatore diretto (CD);
•	di non essere Coltivatore diretto (CD);
-	che l’azienda ricade nei territori delimitati nelle deliberazioni di Giunta Regionale n. 17/25 del 27 aprile 2010,
•	di non aver percepito somme a titolo d’indennizzo o nell’ambito di regimi assicurativi volontari o agevolati;
•	di aver percepito la somma di euro ____________ a titolo d’indennizzo o nell’’ambito di regimi assicurativi volontari o agevolati per gli interventi per i quali si chiede il contributo;
-	di aver subito un danno nella propria azienda superiore al 30% della produzione media annua;
-	che l’importo dei danni indicati nella perizia asseverata allegata alla domanda è pari a € _______________________________;
-	che il Professionista incaricato di redigere la perizia asseverata allegata alla domanda è ___________________________________________ e risulta iscritto presso l’Ordine/Collegio dei _____________________________________ della provincia di _______________________________________ al n° _______;
-	che l’Impresa non ha beneficiato, né intende beneficiare, per il medesimo investimento, di altre provvidenze contributive e creditizie;
•	di essere esonerato dalla ritenuta d’acconto;
•	di non essere esonerato dalla ritenuta d’acconto;
-	che il pagamento potrà essere eseguito mediante versamento sul conto corrente con codice IBAN ___________________________________

di aver preso visione e di accettare tutte le prescrizioni e condizioni previste nelle direttive di attuazione,

si impegna 

-	al tassativo rispetto delle prescrizioni e condizioni previste nelle direttive di attuazione e, fin d’ora, di quelle contenute nel provvedimento di concessione degli interventi di indennizzo richiesti;
-	a consentire ai tecnici, appositamente incaricati, l’accesso agli appezzamenti interessati qualora l’Amministrazione ritenga necessario effettuare controlli in campo.

Dichiara inoltre

-	di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.lgs. 196/03, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e che del trattamento dei dati è titolare l’ARGEA Sardegna.

Luogo e data _______________________________________
Firma del dichiarante
_____________________________
(sottoscrizione non autenticata del titolare dell’impresa o del legale rappresentante, con allegata copia fotostatica del documento di identità)

Si allega la seguente documentazione: 
1.	copia di un documento d'identità fronte-retro in corso di validità;
2.	perizia asseverata, redatta da un tecnico abilitato così come previsto nel bando di accesso agli aiuti;
3.	altra documentazione(specificare)__________________________________________________

LA PRESENTE DOMANDA ED I RELATIVI ALLEGATI DEVONO ESSERE PRESENTATI IN DUPLICE COPIA PRESSO IL SERVIZIO TERRITORIALE ARGEA COMPETENTE PER TERRITORIO.