All’E.R.S.U. di Sassari
Via Michele Coppino, 18
07100-Sassari
PEC: affarigenerali@pec.ersusassari.it

Oggetto: Manifestazione interesse incarico componente collegio consultivo tecnico ex art. 6 Legge 120/2020 relativo al contratto dei lavori di recupero degli immobili della “Ex Fondazione Brigata Sassari” - CUP D86B07000150005 - CIG 605726338E

Il/la sottoscritto/a ______________________________________________________________
nato/a  a ______________________________ provincia di ____________________________
il_______________________________
residente a _________________________ provincia di _____________________________
via ________________________ n. ______________ cap. ___________________________
C.F. ____________________________ .
tel. ________________
E-mail ________________
PEC ________________
dirigente dipendente di __________________(Regione Autonoma della Sardegna, Ente, Agenzia, Azienda regionale), in servizio presso ________________(specificare l’ufficio),

CHIEDE

di essere ammesso/a alla selezione per la nomina dei componenti del collegio consultivo tecnico in oggetto.

A TAL FINE DICHIARA:

-	di essere laureato/a in  ______________________________________________________ ;
-	di essere abilitato/a all’esercizio della professione di ________________da almeno dieci anni e iscritto/a al relativo Albo della provincia di_____________ dal_____________, numero iscrizione __________;
-	di essere in possesso della particolare esperienza nella materia dei contratti pubblici di lavori, servizi e forniture da almeno cinque anni come si evince dall’allegato curriculum;

DICHIARA:
-	di non aver riportato condanne per delitti non colposi o a pena detentiva anche per contravvenzione;
-	di non aver riportato pena detentiva applicata su richiesta delle parti non inferiore a sei mesi;
-	di non essere incorso nella interdizione perpetua o temporanea dai pubblici uffici;
-	di non essere stato sottoposto a misure di prevenzione o di sicurezza;
-	di non aver riportato nell’ultimo triennio sanzioni disciplinari diverse dall'avvertimento;
-	di non avere espresso parere, a qualunque titolo, relativamente al contratto cui l’incarico in oggetto è riferito;
-	di non avere predisposto il progetto o il capitolato di gara o dato parere su esso;
-	di non avere partecipato alla direzione lavori, al collaudo in corso d’opera o alla responsabilità del procedimento dei lavori;
-	di non ricoprire al momento più di quattro incarichi quale componente di altri collegi consultivi tecnici di cui all’art.6 della legge n. 11 settembre 2020 n. 120.

DICHIARA:
di assumere piena responsabilità circa la veridicità delle sopra esposte dichiarazioni ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 73, 76 e 77, d.P.R.28.12.2000, n. 445.

Luogo e data
________________
Firma
__________________
Si allegano:
-	curriculum vitae
-	fotocopia documento di identità.