AL DIPARTIMENTO _________________________________
Oggetto: 	Richiesta prestazione a pagamento.
Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________
in nome e per conto della Ditta/Pubblica Amministrazione ________________________________
______________________________________________________________________________
residente/sede legale in Via ________________________________________________________
CITTA’ ________________________________________ C.A.P. ______________ PROV. ______
TEL.___________________ FAX _________________ E-MAIL ____________________________
CODICE FISCALE _________________________ PARTITA IVA ___________________________
PEC ________________________________________________
CHIEDE
□ 	la seguente prestazione di servizio a pagamento:
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_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
□ 	che la fattura venga intestata alla Ditta/Pubblica Amministrazione ________________________
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Via ____________________________________________________________________________
CITTA’ _________________________________________C.A.P. ______________ PROV. ______
CODICE FISCALE _________________________ PARTITA IVA ___________________________
□ 	richiede l’emissione della fattura elettronica 
CODICE UNIVOCO UFFICIO ____________CIG _________________CUP ____________________
ALTRI DATI RICHIESTI PER LA FATTURA ELETTRONICA _______________________________
________________________________________________________________________________
□ 	che la nota addebito venga recapitata al seguente indirizzo/e-mail/pec:
_______________________________________________________________________________
	Il/la sottoscritto/a _________________________________________________, allega la ricevuta di versamento eseguito secondo la modalità di seguito indicata:
□ 	PAGO PA intestato a Agenzia Regionale per la Protezione dell’Ambiente della Sardegna - Via Contivecchi n. 7 - Cagliari  
link per il pagamento nel sito http://www.sardegnaambiente.it/arpas/
Indicando la causale di versamento che deve rientrare in una delle seguenti tipologie di prestazione:
- Analisi/consulenze di laboratorio;
- Cauzioni provvisorie/rimborso spese di pubblicità su aggiudicazione gara;
- Fornitura dati meteo;
- Oneri per Autorizzazione Integrata Ambientale;
- Parere tecnico su Stazioni Radio Base;
- Riproduzione elaborati, conseguente all’accesso agli atti;
- Sanzioni amministrative art. 133 D.Lgs 152/2006;
- Sanzioni sostitutive art. 318 D.Lgs. 152/2006;
- Validazione/Caratterizzazione ambientale;
- Valutazione fasce di rispetto.
Oppure:
□ Il/La sottoscritto/a, ricevuto e formalmente approvato il preventivo, effettuerà il pagamento secondo le modalità sopra indicate e provvederà alla trasmissione della ricevuta di versamento.
Oppure:
□ Il/La sottoscritto/a, laddove non sia possibile il computo dei costi totali anticipatamente, effettuerà il pagamento di una quota a titolo d’acconto, indicata nel preventivo ricevuto, secondo le modalità sopra indicate e provvederà alla trasmissione della ricevuta di versamento.
DICHIARA
□ relativamente alla prestazione richiesta, di accettare le condizioni economiche indicate nel tariffario ARPAS.
□ di avere ricevuto dall’ARPAS, titolare del trattamento dei dati, idonea e completa Informativa relativa al trattamento dei propri dati personali, ai sensi e per gli effetti degli articoli 13-14 del Regolamento generale sulla protezione dei dati del Parlamento Europeo e del Consiglio n. 2016/679 (RGPD). L’Informativa è pubblicata (e scaricabile) nella sezione Trattamento dati personali del sito web istituzionale SardegnaArpa http://www.sardegnaambiente.it/j/v/2068?&s=21&v=9&c=93401&na=1&nodesc=1.
□ 	di godere dell’abbattimento del 50% delle tariffe per attività di caratterizzazione ex art. 242 Parte Quarta Titolo V del D.Lgs 152/2006 e s.m.i., riferite a finanziamenti da RAS – Assessorato Difesa Ambiente.
 Data_______________________                                                  Firma del richiedente
_______________________

Spazio riservato all’Amministrazione

Progressivo richiesta n°__________
□ ATTIVITA’ ISTITUZIONALE (OBBLIGATORIA) 
□ ATTIVITA’ ISTITUZIONALE (NON OBBLIGATORIA)   
□ ATTIVITA’ AGGIUNTIVA

Prestazione soggetta ad IVA    SI □   NO □

Per l’esecuzione della prestazione l’importo dovuto all’A.R.P.A.S. ammonta a euro _________,___, IVA o bollo inclusi.

Il pagamento del cliente è stato regolarmente eseguito (come da documento allegato). 

IL RESPONSABILE PER IL DIPARTIMENTO