Author: KPMG
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Allegato A

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE 
ALLA SELEZIONE PER TITOLI PER IL CONFERIMENTO DI 2 (DUE) CONTRATTI INDIVIDUALI, DI TIPO INTELLETTUALE E DI ELEVATA PROFESSIONALITÀ, A 2 (DUE) “GEOLOGI ESPERTI” PER L’ESECUZIONE DI STUDI E RICERCHE DI CARATTERE GEOMORFOLOGICO IN AMBIENTE FLUVIALE E COSTIERO, NELL’AMBITO DELLE ATTIVITÀ INERENTI IL PROGETTO MAREGOT (MANAGEMENT DEI RISCHI DA EROSIONE COSTIERA E GOVERNANCE TRANSFRONTALIERA) FINANZIATO NELL'AMBITO DEL PROGRAMMA DI COOPERAZIONE ITALIA – FRANCIA MARITTIMO 2014-2020 – INTERREG- LOTTO 2- ASSE Prioritario 2.

Il/la sottoscritto/a 	 nato/a	(…),   il 	, residente in 	(…), via	,tel 	
fax	cod.fiscale/P.IVA 	
PEC	 e-mail 	.             

Chiede di partecipare alla procedura comparativa per soli titoli per il conferimento dell’incarico di prestazione d’opera intellettuale per la direzione tecnico-scientifica di attività inerenti il Progetto Strategico Tematico MAREGOT, finanziato ad Arpa Sardegna (Partner di progetto) nell’ambito del Programma di cooperazione Italia – Francia Marittimo 2014-2020 – INTERREG- Lotto 2- Asse Prioritario 2.

A tal fine ai sensi dell’art. 46-47 del D.P.R. 445/2000 consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci o esibizione di atto falso o contenente dati non rispondenti a verità, di cui all’art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000, sotto la propria responsabilità 

DICHIARA 
-	cittadinanza Italiana ovvero cittadino dello Stato _____________________________ (appartenente all’Unione Europea);
-	adeguata conoscenza della lingua italiana;
-	godimento dei diritti civili e politici nello Stato di appartenenza;
-	non essere stato interdetto dai pubblici uffici con sentenza passata in giudicato;
-	non aver riportato condanne penali e non aver procedimenti penali pendenti a proprio carico ovvero di aver riportato le seguenti condanne ______________________________  (specificare estremi provvedimento e autorità emittente) nonché qualsiasi precedente giudiziario iscritto nel casellario giudiziario;
-	non trovarsi in alcuna situazione che precluda la sottoscrizione di contratti con la Pubblica Amministrazione;
-	non aver posizioni in conflitto con gli interessi di ARPAS;
-	disponibilità a partecipare agli incontri ed eventi organizzati nell’ambito delle attività progettuali dislocati sull’intero territorio del programma di cooperazione transfrontaliera Italia-Francia “Marittimo” 2014-2020 o al di fuori del territorio quando questi siano preventivamente richiesti, concordati e autorizzati; 
-	essere titolare di partita IVA all’atto di conferimento dell’incarico, ovvero alla sottoscrizione del contratto;
-	di essere in possesso del seguente titolo di studio (selezionare): 

☐ laurea in scienze geologiche, conseguita secondo il vecchio ordinamento;
ovvero 
☐ laurea in scienze geologiche specialistica (classi 86/S e 85/S), conseguita secondo il nuovo ordinamento degli studi universitari di cui al D.M. 509/99 
ovvero
☐ laurea in scienze geologiche magistrale (classi LM-74 e LM-79), conseguita secondo il nuovo ordinamento degli studi universitari di cui al D.M. 509/99 
ovvero
☐ titoli di studio conseguiti all’estero e riconosciuti come equipollenti; 

Titolo conseguito il _____________________ presso _______________________; nel caso in cui il titolo di studio sia stato conseguito all’estero specificare gli estremi del  provvedimento di  equiparazione o equipollenza;

-	di essere in possesso dell’abilitazione all’esercizio della professione di GEOLOGO, dall’ anno__
e di essere iscritto all’Ordine Professione dei Geologi con il numero___

-	di possedere i titoli e di aver maturato le esperienze dichiarate nel curriculum vitae allegato e che quanto dichiarato corrisponde a verità;
-	di aver preso visione dell’avviso pubblico, di conoscere e di accettare tutte le condizioni ivi 
-	indicate e di essere disponibile a svolgere l’incarico. 

Il/La sottoscritto/a autorizza l’ARPAS al trattamento dei dati personali ai sensi del D.Lgs. 196/2003.

Luogo ……….. 
Data …………….											
										In fede
  (firma)

Allega:
- Fotocopia documento di identità del sottoscrittore in corso di validità;
- Curriculum vitae e professionale in formato europeo