Procedura negoziata informatizzata mediante utilizzo della piattaforma CAT Sardegna per l’affidamento del
SERVIZIO DI CONSULENZA E BROKERAGGIO ASSICURATIVO
CIG BA90DDB5C7
ALLEGATO “A”
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONI INTEGRATIVE AL DGUE  
IL/LA SOTTOSCRITTO/A _________________________________________________________________ NATO/A A ____________________________________ IL _______________________________________ RESIDENTE A ___________________IN VIA/PIAZZA ___________________________________________ 
NELLA SUA QUALITA’ DI (barrare il riquadro del caso ricorrente): 
•	TITOLARE 
•	LEGALE RAPPRESENTANTE
•	INSTITORE
•	AMMINISTRATORE UNICO
•	PROCURATORE SPECIALE O GENERALE CON MANDATO DI RAPPRESENTANZA CON FIRMA DISGIUNTA (Allegare la procura, tranne nel caso in cui l’attribuzione dell’incarico risulti dalla visura camerale)
•	PROCURATORE SPECIALE O GENERALE CON MANDATO DI RAPPRESENTANZA CON FIRMA CONGIUNTA DELL’OPERATORE ECONOMICO CHE RAPPRESENTA (Allegare la procura tranne nel caso in cui l’attribuzione dell’incarico risulti dalla visura camerale)
DELL’OPERATORE ECONOMICO __________________________________________________________ _______
FORMA GIURIDICA ______________________________________________________________________________
CODICE FISCALE__________________________ PARTITA I.V.A. ___________________________________________
SEDE LEGALE (via, n. civico e c.a.p.) _________________________________________________________ 
SEDE OPERATIVA (SE DIVERSA DALLA SEDE LEGALE)  ___________________________________________________ 
TELEFONO________________________________________________
 E-MAIL/PEC ____________________________________________________________________________________ 
LOTTO A CUI SI PARTECIPA (SE DEL CASO) __________________________________________________________
CHIEDE
DI PARTECIPARE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA per l’affidamento IN EPIGRAFE

a tale fine
ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali e delle conseguenze civili e amministrative cui può incorrere in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi.

DICHIARA QUANTO SEGUE:

•	(Forma di partecipazione - barrare il riquadro del caso ricorrente) 
-	Che l’operatore economico partecipa come:
•	IMPRESA SINGOLA
•	MANDATARIA/CAPOGRUPPO DI COSTITUITO/COSTITUENDO RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO /CONSORZIO ORDINARIO/GEIE, TRA I SEGUENTI OPERATORI:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
•	MANDANTE DI COSTITUENDO RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO/CONSORZIO ORDINARIO/GEIE, TRA I SEGUENTI OPERATORI:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________  
•	CONSORZIO DI COOPERATIVE art 65 COMMA 2 LETTERA B) DEL CODICE DEI CONTRATTI PUBBLICI
•	CONSORZIO TRA IMPRESE ARTIGIANE ART 65 COMMA 2 LETTERA C) DEL CODICE DEI CONTRATTI PUBBLICI
•	CONSORZIO STABILE ART 65 COMMA 2 LETTERA D) DEL CODICE DEI CONTRATTI PUBBLICI
•	IMPRESE RETISTE: INDICARE ____________________________________________________
•	in caso di assolvimento dell’imposta di bollo mediante marca da bollo fisica indica: 
-	numero seriale marca allegata alla domanda di partecipazione: ___________________________;
-	numero seriale marca allegata all’offerta economica: ______________________________;
•	che il proprio Domicilio Digitale presente negli indici di cui agli articoli 6-bis e 6-ter del D.lgs. n. 82/05 è il seguente: ____________________________________; 
oppure 
•	DICHIARA di non essere presente negli indici di cui agli articoli 6-bis e 6-ter del D.lgs. n. 82/05, e, pertanto, di eleggere il seguente domicilio digitale da utilizzarsi ai sensi del Disciplinare di gara per le finalità ivi indicate per tutte le comunicazioni inerenti la presente procedura nell’apposita area del Sistema ad esso riservata: 
POSTA ELETTRONICA CERTIFICATA (PEC) 
_____________________________________________________________________________________
Si libera espressamente la Stazione Appaltante da qualsivoglia responsabilità derivante da eventuali difetti di funzionamento.
DICHIARA INOLTRE:
•	L’insussistenza delle cause automatiche di esclusione di cui all’art. 94 commi 1 e 2 del Codice con riferimento a tutti i soggetti di cui all’art. 94 comma 3 del Codice, come sotto indicati;
•	L’Insussistenza delle cause non automatiche di esclusione di cui di cui all’art. 98 comma 4 lettera g) e h) del Codice in relazione ai soggetti di cui all’art. 94 comma 3 del Codice, come sotto indicati; 
•	L’Insussistenza delle altre cause di esclusione (art 94, 95 e 98 del Codice) con riferimento all’operatore economico stesso;
•	di soddisfare i requisiti minimi di capacità richiesti dall’avviso di manifestazione di interesse e lettera invito-disciplinare di gara ai fini della partecipazione alla presente procedura negoziata nel seguente modo:

•	presentando offerta quale mandatario di raggruppamento temporaneo di imprese 
a.	costituendo 
b.	 costituito
oppure
•	(se del caso) di avvalersi, per soddisfare i requisiti minimi di capacità richiesti dall’avviso per la manifestazione d’interesse e lettera invito per la partecipazione all’appalto, dei requisiti di altri soggetti (avvalimento);
•	(eventuale) con riferimento alle cause di esclusione sopracitate di cui all’art. 94 e 95, ad eccezione delle irregolarità contributive e fiscali definitivamente e non definitivamente accertate la sussistenza delle cause di esclusione verificatesi prima della presentazione dell’offerta e descrive nel DGUE le misure concrete adottate (self-cleaning) per il superamento delle suddette cause di esclusione o motiva l’impossibilità ad adottare dette misure e si impegna a provvedere successivamente
OPPURE 
•	INSERISCE nel FVOE la relazione che illustra le misure di self cleaning adottate in relazione alle cause di esclusione che si sono verificate prima della presentazione della presente domanda e indica nel DGUE, il riferimento al documento caricato nel FVOE; 
in alternativa, 
•	DICHIARA che è stato impossibilitato ad adottare misure di self cleaning per i seguenti motivi …………………………… [indicare le motivazioni] e si impegna ad adottare misure idonee e a comunicare le stesse tempestivamente e comunque prima dell’aggiudicazione. 
•	di non partecipare alla medesima gara contemporaneamente in altra diversa forma, singola o associata, in più forme associate; in forma singola e quale consorziato esecutore di un consorzio; né come ausiliaria per altro concorrente che sia ricorso all’avvalimento per migliorare la propria offerta;
o in alternativa:
•	di partecipare in più di una forma (indicare quali) _______________________________________ e inserisce nel FVOE idonea documentazione atta a dimostrare che la circostanza non ha influito sulla gara, né è idonea a incidere sulla capacità di rispettare gli obblighi contrattuali; 
•	Indica la banca dati ufficiale o il pubblico registro da cui possono essere ricavati in modo aggiornato alla data di presentazione dell’offerta i soggetti di cui all’articolo 94, comma 3, del Codice ivi incluso l’amministratore di fatto (ove presente): ___________________________________________________;
Ovvero
•	Dichiara i seguenti dati identificativi (nome, cognome, data e luogo di nascita, codice fiscale, comune di residenza e qualifica) dei soggetti di cui all’articolo 94, comma 3, del Codice ivi incluso l’amministratore di fatto, ove presente:
TITOLARE IN CASO DI IMPRESA INDIVIDUALE / COMPONENTI DEL CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE CUI SIA STATA CONFERITA LA LEGALE RAPPRESENTANZA (Presidente, Amministratore Delegato, Consiglieri) AMMINISTRATORE DI FATTO
Nominativo	Luogo e data di nascita	Residenza	Codice fiscale	Qualifica	
	Nato a _____ il _____				
	Nato a _____ il _____				
	Nato a _____ il _____				
	Nato a _____ il _____				

INSTITORI E PROCURATORI (OVE PREVISTI) AMMINISTRATORE DI FATTO
Nominativo	Luogo e data di nascita	Residenza	Codice fiscale	Qualifica	
	Nato a _____ il _____				
	Nato a _____ il _____				
	Nato a _____ il _____				
	Nato a _____ il _____				
SOCIO AMMINISTRATORE/ SOCIO ACCOMANDATARIO/ SOCIO UNICO/ AMMINISTRATORE DI FATTO (NB: NEL CASO IN CUI IL SOCIO SIA UNA PERSONA GIURIDICA: INDICARE AL PRIMO RIGO LA RAGIONE SOCIALE E DI SEGUITO GLI AMMINISTRATORI)
Nominativo	Luogo e data di nascita	Residenza	Codice fiscale	Qualifica	
	Nato a _____ il _____				
	Nato a _____ il _____				
	Nato a _____ il _____				
	Nato a _____ il _____				

COMPONENTI ORGANISMO DI VIGILANZA (OVE PREVISTO)
Nominativo	Luogo e data di nascita	Residenza	Codice fiscale	Qualifica	
	Nato a _____ il _____				
	Nato a _____ il _____				
	Nato a _____ il _____				
	Nato a _____ il _____				

COLLEGIO SINDACALE (sindaci effettivi e supplenti)
Nominativo	Luogo e data di nascita	Residenza	Codice fiscale	Qualifica	
	Nato a _____ il _____				
	Nato a _____ il _____				
	Nato a _____ il _____				
	Nato a _____ il _____				

DIRETTORE TECNICO (ove previsto)
Nominativo	Luogo e data di nascita	Residenza	Codice fiscale	Qualifica	
	Nato a _____ il _____				
	Nato a _____ il _____				
	Nato a _____ il _____				
	Nato a _____ il _____				
•	DICHIARA altresì:
•	di accettare la provvigione così come stabilita in misura fissa dall’Agenzia (vedi dichiarazione allegata)
•	di accettare tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono aver influito o influire sulla prestazione oggetto dell’affidamento;
•	di accettare, senza condizione o riserva alcuna tutte le norme e disposizioni contenute nella documentazione di gara; 
•	SI IMPEGNA a non attuare nella presente gara intese e/o pratiche restrittive della concorrenza e del mercato vietate ai sensi della normativa applicabile;

(In caso di Sottoposizione a sequestro o confisca ai sensi dell'articolo 240-bis del codice penale o degli articoli 20 e 24 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159, e affidamento a custode o amministratore giudiziario o finanziario)
•	DICHIARA che è stato emesso il provvedimento ______________________________(indicare il tipo di provvedimento …  Sottoposizione a sequestro o confisca ai sensi dell'articolo 240-bis del codice penale o degli articoli 20 e 24 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159, e affidamento a custode o amministratore giudiziario o finanziario) in data _______________ da parte di ________________________________;
(per gli operatori economici ammessi al concordato preventivo con continuità aziendale)
•	DICHIARA che il provvedimento di ammissione al concordato è stato emesso il ____________ da ____________________________________;
•	DICHIARA che il provvedimento di autorizzazione a partecipare alle gare è stato emesso il _________________ da _________________________________;
(solo in caso di raggruppamento)
•	DICHIARA che le altre imprese aderenti al raggruppamento non sono assoggettate ad una procedura concorsuale, ai sensi dell’articolo 95, commi 4 e 5, del decreto legislativo n. 14/2019
ALLEGA la relazione di un professionista in possesso dei requisiti di cui all'articolo 2, comma 1, lettera o) del decreto legislativo succitato che attesta la conformità al piano e la ragionevole capacità di adempimento del contratto.
•	Ulteriori dichiarazioni:
-	DICHIARA di aver provveduto al pagamento del contributo dovuto in favore dell’Autorità ai sensi dell’articolo 1, comma 65 della legge 23 dicembre 2005, n. 266 oppure di impegnarsi ad effettuare il pagamento entro il termine fissato per la presentazione della domanda, a pena di inammissibilità della stessa;
-	DICHIARA di impegnarsi a mantenere valida e vincolante la propria offerta per il periodo previsto disciplinare di gara (180 GIORNI);
-	ALLEGA la ricevuta di pagamento elettronico dell’imposta di bollo o del bonifico bancario o, in alternativa, indica il seguente numero seriale __________________ producendo copia del contrassegno in formato. Pdf e assume ogni responsabilità in caso di utilizzo plurimo dei contrassegni;

Assunzione di ulteriori impegni: 
DICHIARA, altresì di: [in caso si intenda subappaltare]:
•	che il contratto di subappalto sarà stipulato, in misura non inferiore al 20 per cento delle prestazioni subappaltabili, con piccole e medie imprese, come definite dall’articolo 1, comma 1, lettera o) dell’allegato I.1; 
•	che ai lavoratori delle imprese che operano in subappalto sarà assicurata l’applicazione delle medesime tutele economiche e normative garantite ai propri dipendenti;
•	che nel contratto di subappalto saranno inserite le clausole di revisione prezzi determinate in coerenza con quanto previsto dall’allegato II.2-bis del Codice.
Dichiarazioni in caso di sottoposizione a concordato preventivo con continuità aziendale  
•	DICHIARA che il provvedimento di ammissione al concordato è stato emesso il ……………. da 
……………………………………………………………………………………………………… 
•	DICHIARA che il provvedimento di autorizzazione a partecipare alle gare è stato emesso il ……………. Da ……………………………………………………………………… 
(solo in caso di raggruppamento)   
•	DICHIARA che le altre imprese aderenti al raggruppamento non sono assoggettate ad una procedura concorsuale, ai sensi dell’articolo 95, commi 4 e 5, del decreto legislativo n. 14/2019. 
•	ALLEGA la relazione di un professionista in possesso dei requisiti di cui all'articolo 2, comma 1, lettera o) del decreto legislativo succitato che attesta la conformità al piano e la ragionevole capacità di adempimento del contratto. 
Dichiarazioni in caso di sottoposizione a sequestro/confisca  
(In caso di sottoposizione a sequestro o confisca ai sensi dell'articolo 240-bis del codice penale o degli articoli 20 e 24 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159, e affidamento a custode o amministratore giudiziario o finanziario. La dichiarazione è resa per gli effetti dell’articolo 96, comma 13, del Codice) 
•	DICHIARA che è stato emesso il provvedimento …. (indicare il tipo di provvedimento … Sottoposizione a sequestro o confisca ai sensi dell'articolo 240-bis del codice penale o degli articoli 20 e 24 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159, e affidamento a custode o amministratore giudiziario o finanziario) in data …. da parte di …….
DICHIARA: 
□	di essere iscritto nell’elenco dei fornitori, prestatori di servizi non soggetti a tentativo di infiltrazione mafiosa (c.d. White List) della Prefettura di ………………
□	di aver presentato la domanda di iscrizione o di rinnovo nell’elenco dei fornitori, prestatori di servizi non soggetti a tentativo di infiltrazione mafiosa (c.d. White List) della Prefettura di ……………….
□	di non essere iscritto nell’elenco dei fornitori, prestatori di servizi non soggetti a tentativo di infiltrazione mafiosa (c.d. White List) in quanto l’esecuzione del servizio/fornitura di cui ai settori sensibili è demandata ad altro soggetto in possesso del requisito [indicare il soggetto].

Autorizzazioni e ulteriori dichiarazioni ai fini dell’accesso, delle comunicazioni e del trattamento dei dati 
•	DICHIARA di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell’articolo 13 del Regolamento UE 2016/679, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito della presente gara, nonché dell’esistenza dei diritti di cui agli articoli da 15 a 22 del Regolamento; 
•	DICHIARA di prestare il consenso al trattamento dei dati tramite il FVOE, nel rispetto di quanto previsto dal D.lgs. 196 del 30 giugno 2003, ai fini della verifica da parte della stazione appaltante del possesso dei requisiti di cui all’articolo 99 e per le altre finalità previste dal Codice;  
•	AUTORIZZA la Stazione Appaltante a trasmettere ogni comunicazione ai sensi dell’articolo 29 del Codice dei Contratti tramite le piattaforme dell’ecosistema nazionale di cui all’articolo 22 del predetto Codice e, per quanto non previsto dalle predette piattaforme, mediante l’utilizzo del domicilio digitale. 
DICHIARA, in riferimento all’accesso agli atti: 
•	di essere consapevole che, nei casi di cui all’articolo 36, commi 1 e 2, del codice, l’offerta presentata sarà resa disponibile mediante accesso diretto alla piattaforma.  
•	di autorizzare la Stazione Appaltante ad assicurare l’accesso alla documentazione presentata per la partecipazione alla gara, su richiesta di altri concorrenti.  
ovvero 
•	di non autorizzare l’accesso agli atti inerenti le giustificazioni dei prezzi eventualmente chieste in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale, indicando le seguenti motivazioni 
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
DICHIARA: 
•	di essere edotto degli obblighi derivanti dal Codice di comportamento adottato dalla stazione appaltante reperibile nel sito ARPAS e di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, ad osservare e a far osservare ai propri dipendenti e collaboratori, per quanto applicabile, il suddetto codice, pena la risoluzione del contratto;
•	di accettare il “Patto di integrità” applicabile all’Arpas, (Approvato ai sensi della Deliberazione della Giunta regionale 2/16 del 15.01.2025 e adottato con Determinazione del D.G. dell’ARPAS n. 1421 del 06.08.2025, allegato alla documentazione di gara (art. 1, comma 17, della l. 6 novembre 2012 n. 190) e che si impegna a sottoscrivere unitamente all’accordo quadro in caso di aggiudicazione. La mancata accettazione delle clausole contenute nel patto di integrità costituisce causa di esclusione dalla gara, ai sensi dell’articolo 83-bis, del decreto legislativo 159/2011; 
•	di aver preso visione dei chiarimenti (quesiti e risposte) resi disponibili dalla stazione appaltante mediante la piattaforma entro il termine stabilito nel disciplinare di gara.
•	di impegnarsi ad adempiere, in caso di aggiudicazione, agli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari ai sensi della Legge 13 agosto 2010 n. 136.
•	che tutti i documenti prodotti in copia sono conformi agli originali

Data: _____________________________	IL DICHIARANTE	
	FIRMA DIGITALE	

Procedura negoziata informatizzata mediante utilizzo della piattaforma CAT Sardegna
per l’affidamento del
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Modello 1
da utilizzare in caso di:
R.T.I./CONSORZI ORDINARI DI CUI ALL’ART. 65 COMMA 2 LETTERA F) DEL DLGS 36/2023 O GEIE 
(DICHIARAZIONE DA RENDERE DA PARTE DI CIASCUN COMPONENTE DEL RTI/CONSORZIO ORDINARIO/GEIE) 
1)	Il Sig. __________________________________________________________________ Nato a _____________________________ il _______________________________________ Rappresentante legale dell’Impresa _______________________________________________;
2)	Il Sig. __________________________________________________________________ Nato a _____________________________ il _______________________________________ Rappresentante legale dell’Impresa _______________________________________________;
3)	Il Sig.___________________________________________________________________ Nato a _______________________________ il ____________________________________ Rappresentante legale dell’Impresa _______________________________________________;
4)	Il Sig. __________________________________________________________________ Nato a _____________________________________ il _______________________________ Rappresentante legale dell’Impresa _______________________________________________;
5)	Il Sig. __________________________________________________________________ Nato a _______________________________ il ____________________________________ Rappresentante legale dell’Impresa ______________________________________________ ;
DICHIARA
-	Di voler partecipare alla gara di cui all’oggetto in Raggruppamento Temporaneo di Impresa /Consorzio ordinario di concorrenti/GEIE 
-	Di voler eseguire le prestazioni contrattuali con le seguenti modalità, impegnandosi ciascuno personalmente alla realizzazione delle stesse secondo quanto sotto indicato: 

RUOLO	LAVORO	PARTE (oppure PERCENTUALE in caso di servizi/forniture indivisibili)	ESECUTORE	
MANDATARIA/
CAPOGRUPPO 				
MANDANTE 				
MANDANTE 				
MANDANTE 				
-	che il consorziato/ciascuno dei consorziati indicato/i non incorre/non incorrono nei divieti di cui all’art. 68 c. 14 del D.Lgs. n. 36/2023 e cioè non partecipano, in qualsiasi altra forma alla medesima procedura di gara;
-	(in caso di RTI/CONSORZIO ordinario/GEIE non costituito): 
•	Di impegnarsi in caso di aggiudicazione ad uniformarsi alla disciplina vigente con riguardo ai raggruppamenti temporanei di impresa, o consorzi o GEIE ai sensi dell’art. 68 del Codice e a conferire, con un unico atto notarile, mandato collettivo speciale con rappresentanza all’Impresa qualificata come capogruppo/mandataria, la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti;
•	Di nominare fin d’ora MANDATARIA/CAPOGRUPPO la seguente impresa:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 

(Per le aggregazioni di retisti: se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e soggettività giuridica)
DICHIARA:
-	di concorrere per le seguenti imprese: ________________________________________________
-	(dichiarazione da rendere solo dall’organo comune): che l’aggregazione di imprese di rete è iscritta al Registro delle Imprese di ____________ al n. _______________ partita I.V.A. n _________________ oppure è iscritta al Registro delle commissioni provinciali per l’artigianato di _________________ al n. ______________________________;
(Per le aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete: se la rete è dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se la rete è sprovvista di organo comune, ovvero, se l’organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti, partecipa nelle forme del raggruppamento temporaneo di imprese costituito o costituendo)

(in caso di raggruppamento temporaneo di imprese costituendo):
DICHIARA: (dichiarazione da rendere da parte di ciascun operatore che compone la rete)
-	che in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo a ____________________________;
-	di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia di raggruppamenti temporanei

Data: _____________________________		I RAPPRESENTANTI LEGALI DEGLI OPERATORI	
		FIRMA DIGITALE
____________________________________
____________________________________
____________________________________

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Modello 2
Da utilizzare in caso di ricorso all’avvalimento 
AVVALIMENTO – DICHIARAZIONE IMPRESA AUSILIARIA (artt. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000)
Il Sottoscritto ______________________________  C.F. n° ________________________________ nato a __________________ il __________________ e residente a _______________________ in Via/P.zza ____________________ n° _______________ tel. __________________________ in qualità di _______________________________ dell’Impresa ausiliaria ______________________________________, con sede in _________________________, Via ___________________________ n° __________________ C.F.___________________________ Partita IVA n° __________________________________, tel. _______________________; email____________________________________________________ PEC _________________________________________________ valendosi della facoltà concessagli dal D.P.R. n° 445 del 28/12/2000, memore delle pene stabilite dall’art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000 in caso di dichiarazioni mendaci
DICHIARA
•	Di possedere i requisiti di ordine generale di cui al Disciplinare di gara/lettera invito (requisiti di ordine generale) e di aver dichiarato il possesso compilando il proprio DGUE nelle parti pertinenti
•	Di possedere i requisiti i requisiti del Disciplinare di gara oggetto di avvalimento e di aver dichiarato il possesso compilando il proprio DGUE nelle parti pertinenti
•	di obbligarsi verso l’impresa ausiliata ______________________________________________________ (indicare denominazione o ragione sociale) e verso l’ARPAS a mettere a disposizione - per tutta la durata dell’appalto - tutte le risorse necessarie (riferite a requisiti di partecipazione) di cui è carente l’impresa concorrente e che risultano indicate nel contratto d’avvalimento 
(Si ricorda che il contratto di avvalimento deve essere nativo digitale e firmato digitalmente tra le parti).
data: _____________________________	IL DICHIARANTE	
	FIRMA DIGITALE	

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 Modello 3
In caso di CONSORZI ART. 65 COMMA 2 LETTERE B) C) D) DEL CODICE DEI CONTRATTI
 
Il sottoscritto ___________________________________________ nato a ___________________________ Prov._________ il _________________________________________________________ Codice Fiscale n° ___________________________________________ in qualità di ________________________ del Consorzio ________________________________________
dichiara
•	di concorrere con le seguenti consorziate esecutrici: 
(solo per il consorzio stabile, qualora non indichi per quale consorziato/i concorre, si intende che lo stesso partecipa in nome e per conto proprio)
DENOMINAZIONE/RAGIONE SOCIALE	CODICE FISCALE/PIVA	SEDE	

			
			
•	che il Consorzio, al fine di soddisfare i requisiti di partecipazione prescritti dal disciplinare ricorre ai requisiti delle consorziate non esecutrici così come di seguito indicato (compilare solo se di interesse):
DENOMINAZIONE/RAGIONE SOCIALE	CODICE FISCALE/PIVA	SEDE	

			
			
(N.B – ciascuna consorziata, esecutrici o non, deve rendere, a pena di esclusione, le dichiarazioni in ordine al possesso dei requisiti di ordine generale di cui al modello DGUE) 
Denominazione

Data: _____________________________	IL DICHIARANTE	
	FIRMA DIGITALE